Sunday, March 13, 2011


حشوات الحقن
الدكتور أحمد عيسى دياب
يمكن تقسيم حشوات الحقن وفقا لدرجة تدركها، و بشكل عام يمكن أن تصنف كحشوات حيوية التدرك و حشوات غير حيوية التدرك (حشوات دائمة). أبعد من ذلك هناك حشوات مركبة من كلا المكونين.
حشوات حيوية التدرك:
تعرف هذه الحشوات بعمر زمني محدود غالبا ما يتراوح بين بضع إلى عدة أشهر، و أحيانا إلى عدة سنوات. في العموم تتكون من مكونات أدمية صرفة من منشأ بشري، حيواني، جرثومي و يمكن أن يقسم إلى المجموعات التالية:
طعم أجنبي (المعطي و المستقبل من نوعين أو جنسين مختلفين)، طعم ذاتي (المعطي و المستقبل من الشخص ذاته)، الطعم المثلي (المعطي و المستقبل من نفس النوع أو الجنس) و أخيراَ مواد مركبة.




المواد الغرائية:
يتواجد في الأسواق مواد غرائية من مصادر مختلفة و ذات خصائص محددة
المواد الغرائية ذات المنشأ البقري:
قبل دخول حمض الهيالورينيك كانت الحشوات الغرائية واسعة الانتشار و تعتبر المعيار الذهبي التي تقارن به باقي الحشوات الأدمية.
الغراء المهضوم من قبل الأنزيم البقري المعياري (95% نمط أول، 5% نمط ثالث) متوافر بعدة مستحضرات و الذي يمكن رصده من بوساطة المحتويات الغرائية و الإضافات من غلوتارالدهيد للثبات.
الغلوتارالدهيد تترتبط مع البقية المنحلة ضمن بينة الغراء مما يزيد من ثباتية المركب و قدرته على مقاومة التفسخ الأنزيمي في البينة الحية. اعتمادا على محتويات الغراء و درجة ارتباطه، يجب أن يتم استخدام مركبات مختلفة لمستويات مختلفة من الأدمة. على سبيل المثال زيدرم 1 و زيدرم 2 و التي هي حشوات غير مرتبطة الغراء يجب أن تحقن سطحيا في المستوى الحليمي للأدمة. بينما زيبلاست و الذي هو نموذج مرتبط يجب أن يحقن أعمق في الطبقة الشبكية. كل هذه المركبات سهلة الحقن. علاوة على ذلك، التصحيح المفرط منصوح في حالة زيدرم 1 و زيدرم 2، حيث تخسر هذه المستحضرات الغرائية حجمها مع مرور الزمن.
حصل الزيدرم على موافقة إدارة الأغذية و الأدوية لتوزيعه في الأسواق عام 1982 بعد استعراض البيانات السريرية ل 9427 حالة جربت و 5109 حالة عولجت. بالإضافة إلى هذه السلسلة من الحالات التي ركزت في البداية على السلامة, أظهرت دراسات أجريت فيما بعد أن التاثير المرجو كان فقط لعدة أشهر. بيما أن الغراء يمكن أن يثير تفاعل تحسسي فإن الاختبار الأولي مفوض إلى حد كبير. و يتألف الاختبار الأولي من حقن ضمن الأدمة لمركب زيدرم 1 الغرائي في الوجه الراحي للساعد. على الأقل اختبار جلدي وحيد يجب أن يجرى و يقيم بعد 28 يوم. بعض الزملاء يوصون باختبار مزدوج و من الهام ملاحظة أن الاختبار لا يحوي على أي تفاعل تحسسي.
الغراء الخنزيري:
وصفت بعض الحشوات الغرائية الخنزيرية المنشأ في الأدب الطبي و لكنها لم تلقى الانتشار الواسع في الاستخدام. تم ادخال حشوة خنزيرية في الأسواق الأوربية تحت اسم إفولينس عام 2004. و على نقيض المركبات الغرائية فإن هذا المركب يرتبط بوساطة محاكاة عملية تحلية الغراء باستخدام الريبوز د كعامل رابط. التجارب السريرية العشوائية قيد الانجاز لدراسة موضوعية التأثير الأعلى ل إفولينس على حمض الهيالورينيك الجرثومي من أجل معالجة الطية الشفوية الأنفية. لم تنشر حتى الآن بيانات فعالية الزرع. الشركة المنتجة للمركب أعلنت أن تحمليته على الأقل هي عام واحد.
الغراء البشري المنشأ:
يمكن أن يكون مغاير المنشأ أو ذاتي المنشأ.
الغراء مغاير المنشأ ( جثي المنشأ):
البيانات متوافرة لمستحضرين و هما ديرمالوغون و سيميترا. كلا المركبين يشتقان من أنسجة جثية بشرية من أحد البنوك المعتمدة للأنسجة. التصحيح المفرط يوصى به من قبل المصنع. أيضا في مثل هذه الحالة البيانات حول سلامة و فعالية المستحضر محدودة. أظهرت دراسة نشرت عام 2002 أفضلية المركب سيميترا على زيبلاست.
الغراء البشري المنشأ (زرعي المنشأ):  
يشكل المركبان كوسموديرم و كوسموبلاست المستحضران الأحدث ضمن هذه المجموعة. و هما مصنوعان من غراء بشري طبيعي نما تحت ظروف مخبرية مراقبة. لا حاجة لاختبارجلد بدئي لهذه المستحضرات. و هي تتكون من غراء بشري طبيعي عالي النقاوة و الذي ينحل في مصل فيزيولوجي يحتوي على 0.3% من ليدوكائين.
ال كوسمو ديرم هو عبارة عن صيغة غير مرتبطة و التي تستخدم لمعالجة الخطوط السطحية، بينما يرتبط ال كوسمو بلاست و يستخدم بشكل أولي في معالجة التجاعيد الأكثر وضوحاَ. هذه المستحضرات غير متوافرة خارج الولايات المتحدة الأمريكية. قانون طوق المركبات ذات المنشأ البشري تختلف من ولاية إلى ولاية. ليس هناك دراسات متوافرة ذلك لإن  FDA لا تحتاج إلى دراسات أخرى بما أن ال كوسمو ديرم و ال كوسمو بلاست هم إعادة لتقديم المستحضرات زيدريم و زيبلاست و الفرق الوحيد هو المنشأ البشري للمركب الجديد.
الغراء البشري ذاتي المنشأ:
المستحضرات التجارية للغراء الذاتي تتألف من اللحمة خارج الخلوية الأدمية, الغراء الأولي (نمط 1و3 و 4 ) و التي يتم الحصول عليها من المريض نفسه. تحتاج هذه العملية إلى استئصال جلد من المريض. البيانات حول سلامة و فعالية هذه المركبات هنا أيضا محدودة.
حمض الهيالورينيك:
بعد الكولاجين البقري، أدى بزوغ مستحضرات حمض الهيالورينيك إلى ثورة في أسواق الحشوات الحقنية بسبب عدم حاجته لإي اختبار جلدي مسبق. إن حمض الهيالورينيك، و الذي ينتمي إلى عائلة غليكوزامينوغليكانز، و يتكون من وحدات متكررة من ثنائية السكريات، الخصائص الغرائية أو الاسترطابية لحمض الهيالورينيك تجذب الماء إلى داخل اللحمة الخارج خلوية و بذلك يزداد تورم الجلد. يتفسخ حمض الهيالورينيك تدريجيا. و لزيادة متانة أو تحملية للمستحضرات المختلفة لحمض الهيالورينيك يحصل على التثبيت من خلال ربطه مع عدة مركبات مثل 1.4 بوتانيديول،أثير دي غليسيديل. يمكن الحصول على حمض الهيالورينيك من الطيور أو من منشأ جرثومي، و لكل مركب خصائصه الخاصة به. مستحضرات مختلفة مهيأة لأعماق مختلفة الحقن، و هي تختلف فيما بينها بتركيز حمض الهيالورينيك و درجة ارتباطها و تواتر تفسخها.
حمض الهيالورينيك طيري المنشأ:
أصبح حمض الهيالورينيك الطيري المنشأ المرتبط الحشوة الحقنية الأوسع استخداما من قبل الحشوات غير الكولاجينية. مركبات عائلة الهيالوفورم تقوم على حمض الهيالورينيك المشتق من الديوك. عدد من المنتجات بلوزوجة مختلفة يسمح المعالجة لمستويات أدمية مختلفة. إن عائلة منتجات هيالوفورم والتي تملك محتوى متوسط من حمض هيالورينيك أسيد 5.5 ملغ لكل مل، من السهل الحقن بسبب خصائصها الجرايانية العالية و هي أقل لمسا أو جسا من مستحضرات جرثومية المنشأ.
في عام 2003 أظهرت دراسة أجريت لمقارنة الهيالوفورم مع زي بلاست لمعالجة الطية الشفوية الأنفية. تم دراسة 480 مريض و لكن حتى الآن لم تنشر نتائج الدراسة.
حمض الهيالورينيك من منشأ جرثومي:
الأمثلة التقليدية لمثل هذه الحشوات هي عائلات ريستيلان و جوفي ديرم. حمض الهيالورينيك المستخدم في هذه المستحضرات يتمتع بوزن جزيئي خفيف و لكنه يستخدم بتراكيز أعلى من تلك طيرية المنشأ: 20 ملغ لكل مل في ال ريستيلان و 24 ملغ لكل مل في حال جوفي ديرم. جريان هذه المركبات هي أقل من تلك في حال الطيرية المنشأ و لهذا يجب زيادة الضغط المطبق عند الحقن في الأدمة. و لهذا يكون هذا المركب أكثر جسا بعد الحقن. و كمثال في حال الطية الأنفية الشفوية يبقى المركب مجسوسا كبنية خيطية لأيام و حتى أحيانا لأشهر. ينحل المركب بشكل تدريجي و لذلك ليس من الضروري فرط التصحيح.
على النقيض من ذلك فإن مركبات المعتمدة على حمض الهيالورينيك هناك عدد من التجارب السريرية حول سلامة و متانة الهيالوفورم و ريستيلان. و قارنت عدد من التجارب العشوائية فعالية و سلامة كلا من روستيلان و زيبلاست و التي أظهرت أفضلية الروستيلان على الزيبلاست. و لكن فيما بعد أظهرت FDA عدم كفاية هذه التجربة للمقارنة.

الحشوات غير عضوية التدرك:
هناك العديد من الحشوات غير عضوية التدرك في الأسواق نوردها في الجدول التالي:


بالإضافة إلى كونها غالية فهي أيضا مضجرة لكل من الطبيب و المريض، و حقن الحشوات غير العضوية أو الدائمة يتطلب جذب من نوع خاص. على النقيض هناك عدة مساوئ يجب أخذها بالحسبان. في البداية المرضى من كل الأعمار يحق لهم الحصول على عناية طبية تجميلية، و  ليس من المؤكد كيف ستبدو عليه الحشوات الدائمة بعد مرور 4 عقود، بأي عمر زمني و بأي مرونة شمسية محرضة أنقصت الطبقات البشرية و الأدمية. ثانيا: هناك دائما إمكانية تغير تفاعلية الحشوة. التفاعل تحت الحاد أو المتأخر الأشيع للحشوات الدائمة هي تشكل الورم الحبيبي. المعالجة المعاكسة أصعب بكثير عندما تكون الحشوة غير عضوية التدرك لإنها تثير تحريض دائم للأنسجة المحيطة.
في حال مريض لأول مرة يستخدم حشوات حقنية و يرغب في استعمال الحشوات غير عضوية التدرك من الأفضل أن يحقن في البداية بمصل فيزيولوجي و بحشوة عضوية التدرك للتأكد من ارتياحه من النتيجة.


حقن السيليكون:
يشكل حقن السيليكون المادة الأقدم استخداما في مجال الحشوات الحقنية. السيليكون المعدل للاستخدام الطبي هو سيليكون نظيف زيتي عديم اللون و يتكون من سلاسل طويلة من ثنائي ميثيل السيلوكسان المبللور. هناك عدة طرق مستخدمة لحقن هذا المركب. إحدى هذه الطرق هي التقطير المجهري. السليكون السائل يمكن حقنه في الأدمة ك 0.01 مل قطرة مجهري. كل قطرة مجهرية تبعد عن الأخرى بحوالي 1ملم. في الحقيقة يتم تصحيح بعض العيوب الخفيفة و لكن يبقى السليلون جسم غريب و يشكل تفاعل (تليف) في الجسم. عام 1991 اعتبرت منظمة الأغذية و الدواء استعمال المسحوق غير قانوني، و لكن لا يزال يستخدم في بعض الدول.

بولي كريلاميد:
يتألف البوليكريلاميد و المعروف تجاريا باسم أكواميد من 97.5 % من الماء و 2.5% بوليكريلاميد مرتبط. و ينصح به للثنيات و الشقوق الجلدية و الضمور الوجهي. و هو ليس فعال في التجاعيد الناعمة. يجب حقن الأكواميد عميقا باستخدام تقنية القنية تحت الجلدية.
بولي ألكيلاميد:
متوافر تحت اسم بيو-ألكاميد و يتألف من 96% ماء و 4% شبكة ألكيل-إميد. في الأسواق متوافر بلوزجتين مختلفتين واحدة للشفاه و الآخر لنفخ أنسجة الوجه حيث يستخدم في حالات الثنيات الجلدية و الخدود الناعمة حتى في الشفاه في ضمور الوجه و لكن ليس في الخطوط الناعمة. يجب أن تحقن المادة تحت الأدمة.
الحشوات المختلطة (عضوية و لا عضوية التدرك):
بعض الحشوات تتركب من مواد دائمة و أخرى مؤقتة. الهدف من المادة عضوية التدرك أن تعمل كحامل و أن تؤكد التأثير الآني حتى يحرض الجسم الأجنبي الليفي التفاعل بوساطة الحشوة غير عضوية التدرك و الذي يقود إلى تأثيرات مرئية.


Polymethylmethacrylate and Collagen
هذا المركب مع الكولاجين و المدعى أرتيكول أدخل في نهاية الثمانينيات و هو المستحضر الأقدم في مجموعته.         
إن حبات PMMA هي معلقات في محلول من 3.5% كولاجين بقري كحامل، و 0.3% ليدوكائين لتخفيف الألم. بينما يمتص الكولاجين خلال 3 أشهر تحاط حبات PMMA بمادة ليفية كغلاف. لقد استخدم هذا المركب في استطبابات تجميلية عديدة. يجب أن يحقن الأرتيكول في الثلث السفلي من الأدمة بإبرة بقطر 26-27 باستخدام تقنية القنية. و لا يجب أن يحقن المركب سطحيا: لا يجب أن تكون الإبرة مرئية من خلال الجلد أبدا. نقوم هنا بعمل مساج ناعم بشكل حذر برأس الأصبع لتوزيع المادة بشكل أكثر تساوي. لا يستحسن فرط التصحيح و لكن يمكن أن يعاد الحقن بعد ثلاث أشهر. أيضا هنا يتكون المستحضر من كولاجين، في أوربة من غير الضروري إجراء اختبار جلدي.

Hydroxyethylmethacrylate
and Hyaluronic Acid

و المعروف باسم (HEMA) و أيثيلميثاكريليت هي حبيبات معلقة ضمن حمض الهيالورينيك و متوافرة في أوربة تحت اسم ديرمال لايف منذ نهاية التسعينيات. يتألف هذا المركب من 40% من حمض الهيالورينيك الجرثومي و 60% حبيبات  أريليك هيدروجيل (45-65 ميكرون القطر). هناك مركب آخر بحبيبات أكبر و محتوى أعلى من حمض الهيالورينيك يدعى ديرما ديب و هو معد للحقن بمستويات أعمق.
بالنسبة لديرما لايف يجب أن تحقن فقط بإبر بقطر 27.5 في الطبقة الأعمق من الأدمة، عند اتصال الأدمة مع الطبقة تحت الأدمة باستخدام تقنية القنية. بينما يحقن ال ديرما ديب بقطر أكبر و مستوى أعمق في الطبقة تحت السمحاقية أو الطبقة تحت الأدمة. يجب تجنب فرط التصحيح كما ينصح بترك فترة زمنية حوالي 3 أشهر بين الحقنين.

تركيبات أخرى:
هل يمكن وضع مستحضرات عضوية التدرك و أخرى لا عضوية التدرك في منطقة محددة



الفصل الثاني:
اختيار المريض

مقدمة:
القدرة التقنية هي أساسية في الممارسة الطبية و لكن الاختيار الصحيح المريض هي أمر في غاية الحساسية. يجب على الأطباء العاملون في حقل الطب التجميلي أن يدركوا أن الأغلبية العظمى من المرضى لا يعرفون ما الذي يبحثون عنه. هم يعرفون بأنهم يريدون و لكن الطبيب هو الوحيد القادر على استيعاب الأساس التشريحي و عملية تقدم العمر و هو القادر على إيجاد حل وسط بين توقعات المريض و الإمكانات المتاحة. اعتاد المرضى سؤال الطبيب عن إجراء جراحي ما سمعوا عنه أو حتى قرأوا عنه في أحد المجلات. كمثال من عادة المرضى السؤال عن إمكانية معالجة الطية الأنفية الشفوية باستخدام توكسين البوتولينيوم (BoNT-A) أ و ذلك بسبب شهرة المستحضر.  
في معظم الحالات فإن الحقن باستخدام (BoNT-A) في الطية الأنفية الشفوية سيؤدي إلى مريض غير سعيد و حزين المظهر و ذلك بسبب أن له تأثير ضعيف على عمق الطية. هناك مرضى ذوو احتياجات عديدة و يطلبون نتائج آنية الأمر الذي هو بنظرنا ضرب من الخرافة.
الاستشارة الأولية هامة للغاية فهي تعطي الفرصة للطبيب للتعرف على نوع المريض الذي يتعامل معه. يفضل تجنب المرضى العنيديين. يجب تقييم خيبة الأمل من المعالجة السابقة، و لهذا يجب إجراء فحص كامل بما فيه القصة المرضية و السوابق العلاجية التي قد تتضمن إجراءات تجميلية و كيف كانت النتائج من وجهة نظر المريض.
و اعتمادا على الأجوبة فإن الطبيب المعالج يمكن أن يدرك مستوى إدراك المريض و استيعابه. التوقعات غير الواقعية هي أيضا عامل مهم يجب أن يتم تحليله قبل البدء بالمعالجة.
الخبرة تشير إلى أنه من المفضل أحيانا الابتعاد عن معالجة مجموعة معينة من المرضى، لإنه مهما تم فعله فإن النتيجة الأكيدة هي عدم الرضى.

قوانين عامة:
كما ذكر سابقا فإن الاستشارة الأولى هامة للغاية لكل من المريض و الطبيب. قبل عصر الكاميرا الرقمية كان الطبيب بجهد بالغ لجعل المريض يستوعب محدودية المعالجة و خاصة محدودية معالجة خاصة لمريض خاص. محدودية المعرفة للسواد الأعظم من المرضى يجعل الأمر أصعب عليهم لفهم بشكل حقيقي ما الذي يقوله الطبيب. إظهار صور قبل و بعد العمل الجراحي قد يساعد عند بعض المرضى و لكنه مكروه عند البعض الآخر. بما أن الحالات الجيدة تعرض فقط فقد يقود ذلك إلى انطباع إيجابي غير واقعي للنتائج، حيث من الممكن عدم إمكانية الحصول على هذه النتائج في حالتهم.
المرضى في غالبية الحالات لا ينظرون إلى أنفسهم بطريقة صحيحة في المرآة. و بطريقة لا شعورية يقوم المرضى بتصحيح عيوبهم بالابتسامة أو تغيير الزاوية عند مجابهتهم للمرآة. و أنه لمن الصعب على الجنس البشري الإنساني مجابهة التغيرات في الجمال و قبول عملية التقدم بالسن. عندما تكون إمرأة جميلة في شبابها من الصعب عليها تقبل أنها لا تستطيع أن تصبح تلك الجميلة ثانية، حتى بعد عمليات تجميلية كبيرة.

الاستشارة الأولية:
عندما يدخل المريض إلى المكتب، يجب أن يكون قد أتم إملاء صفيحة الاستشارة و التي تتضمن رغباتهم العلاجية.     يجب الحصول على قصة سريرية  كاملة و صور في وضعيات مختلفة (جبهية، مائلة، جانبية) و من مناظر ثابتة و متحركة. قبل بدء الاستشارة يجب تحميل الصور في الكمبيوتر و يبدأ الطبيب و المريض بصفيحة الاستشارة. يؤخذ المريض فيما بعد إلى غرفة أخرى لتحليل الصور، من الهام الذكر للمريض بأن لا أحد يرغب في هذه المرحلة من الاستشارة و لكنها الأقدر و الأسرع للوصول إلى الموضوع و أنها الوسيلة الأفضل لفهم احتياجاتهم.
من المؤثر كم هو صعب على المرضى رؤية أنفسهم معروضون بهذه الطريقة خاصة عندما يتم تحليل الجسم و هنا على الطبيب الممارس أن يظهر الحساسية العالية تجاههم. من الممتع أحيانا أن يقوم المريض بالإشارة إلى الجزء الذي يرغب في تصحيحه. من الهام أيضا الإشارة إلى أن بعض المرضى يغيرون رأيهم عند هذه النقطة و يغيرون ما يريدون معالجته.

الثلاثيات الوجهية:
للتأكد أن المريض قد فهم ما يقال له يقسم الوجه بشكل تعليمي إلى ثلاث أثلاث: و هي علوي أوسط و سفلي.
و هنا يقال للمريض بأن كل النقاط الإيجابية و الأقل إيجابية لوجههم سوف تناقش ( من الأفضل أن يتجنب الطبيب استخدام كلمة سلبية أثناء الإستشارة). يجب أن يؤكد على المظاهر السلبية مع بعض المظاهر الإيجابية في الوجه. يجب على الطبيب أن يسجل ما الذي سيعالج و فيما أنه بحاجة إلى إجراء جراحي أو غير جراحي.
و بشكل عام ، الجلد المترهل يصلح جراحياَ، أما التجاعيد الحركية فيتم تصحيحها بوساطة BoNT-A أما الثنيات فبوساطة الحشوات.
في هذه المرحلة يبدأ المريض باستيعاب ما يمكن معالجته بهذه الإجراءات الثلاث. بعض المرضى لا يستطيعون الخضوع لكل هذه الإجراءات لأسباب إجتماعية أو إقتصادية. و وفقا لظروفهم تحدد العملية المراد فعلها و تسجل المحدوديات. من المفضل إخبار المريض مباشرة عن الفوائد و المحدوديات المنتظرة من الإجراء الذي سيخضعون له.

المريض المثالي:
المريض المثالي عادة ما يكون سعيد لما يقوله الطبيب. هذا المريض يستطيع أن يحدد ما الذي يزعجه و لديه الرغبة في معرفة الخطوات اللازمة للوصول لأفضل النتائج التجميلية. المريض المثالي قادر على الموازنة بين النتائج السلبية و الإيجابية و بذلك فهو قادر على اختيار الخيار الأمثل. المريض المثالي يناقش مع الطبيب نوع المستحضر الذي سيتم حقنه و يسأل عن التأثيرات الجانبية. و عند الوصول إلى مدة تأثير الحشوات فإن المريض المثالي قادر على فهم الاختلافات في درجات الديمومة عندما يشرح لهم العوامل الداخلية أو الخارجية التي تؤثر في فترة الحشوة. المريض المثالي يرغب في تعلم ما الذي يمكن أو عليه فعله للمحافظة على جودة النتائج و ما الذي يجب أن يبتعد عنه. هو واعي تماما لفكرة أن التقدم بالعمر هي عملية مستمرة و لا تقطع و بذلك فهو بحاجة إلى إجراءات أخرى مع الزمن للمحافظة على النتائج التجميلية.
المريض المعمر:
عملية التقدم بالعمر تحدث لكل الناس، الزمن يتقدم و الناس تهرم. و هذا لا يعني أننا جميعا نتقبل الأمر كما هو عليه، فالنساء بالعموم أكثر ميلا للشعور بالإكتئاب مع التغيرات الزمنية الحاصلة في أجسادهم. إرتخاء الجلد، الثنيات العميقة و التجاعيد، كلها علامات تقدم في هذه المرحلة. إنه من المؤلم النظر بالمرآة و إلى صورة سابقة و أدراك كم من الزمن قد مر. من الهام الشرح للمرضى بأن التقدم بالعمر هي عملية كثيرة التعقيد و تتأثر بعوامل متعددة. و في حال أدرك المريض ذلك يمكنه أن يتقبل فكرة أن عملية جراحية واحدة لا يمكن أن تؤدي إلى عودة الزمن للوراء أو على الأقل إخفاء العلامات المزعجة المرافقة لتقدم العمر. من الأسهل الشرح للمرضى بأن عملية التقدم بالعمر نابعة من عوامل داخلية و أخرى خارجية. العوامل الخارجية ناتجة عن التأثير المحيط من البيئة التي نعيش فيها مثل العرض للشمس و التدخين و المناخ. العوامل الداخلية أو ما يسمى بالهرم الداخلي مرتبط بالعوامل الجينية. سؤال المريض عن ذويه يجعله يدرك حقيقة أن التغيرات الحاصلة لهم هي أمر طبيعي. إن أهم معلومة تعطى للمريض هي أن عملية التقدم بالعمر عملية مستمرة و لا يمكن إيقافها، و لكن هناك دائما شيء يمكن فعله لتخفيف و تجميل علاماتها.
كلما كان الإجراء أبكر كلما كانت العملية أسهل و أقل عنفا. هذا يحصل في حال الحقن الحشوية ذلك أن الثنيات الأعمق بحاجة إلى حقن أكثر. عندما يسأل الطبيب عن فترة المعالجة الجواب الصحيح هو أنهم بدأوا فترة الاسترداد ولا يجب أن يتركوا الثنيات أن تصبح عميقا ثانية. يجب أن يخبر المريض بأنه عندما يبدأ إجراء جديدا فإن زيارته للطبيب يجب أن تكون أكثر تواترا خاصة في السنة الأولى، و أن الفترات الزمنية بين الزيارات ستزداد بعدا كلما عولجوا بشكل مناسب. يجب أن يعلموا أن لا علاج سحري دائم، لإن عملية التقدم بالعمر هي علمية ديناميكية حركية و هذا يؤدي إلى أن المعالجة أيضا يجب أن تكون حركية.

المريض المصاب بعيب في الوجه:
نحن جميعا غير متناسقين متناظرين، و يعين الجمال بالتجانس و التساوي و التناظر. السواد الأعظم من المرضى الذين يصلون عيادة جراح التجميل غير متناظرين أو متساوين المظهر. قبل البدء بالاستشارة من الهام جدا تحديد بشكل موضوعي قدر الإمكان الخصائص المميزة الفيزيائية المميزة للمريض. يجب أن يفصح المريض بالوضعيات المختلفة أمامية، مائلة، جانبية و خلفية. التحليل الحركي و الثابت هام جدا. قد تكون العيوب ظاهرة فقط في حال الحركية. من غير اللائق للمتدرب أن يبدأ بالإشارة إلى العيوب و النواقص عند المريض. هنا تلعب الكامير الرقمية دورا هاما في إنقاذ الطبيب من أن يكون فظا في الإشارة إلى النواقص. و كما يقال عادة أن الصورة تقول أكثر من ألف كلمة. إنه المريض بعينه عندما ينظر إلى نفسه بالمرآة و يرى كيف يبدو. هذه قد تكون من اللحظات الصعبة للمريض و هنا لا بد من الطبيب يكون في غاية اللطف و أن يقود المريض ما الذي يمكن فعله لتحسين نواقص المظهر الوجهي. من الغير الشائع أن يصبح المريض مكتئبين عند النظر إلى أنفسهم بالمرآة أو حتى من خلال صورة ضوئية.
يبدأ الجدل و تقيم آمال المريض و توقعاته. المرضى ذوو النواقص في المظهر قد يطلبون تغيير كل شيء، فهم يرون أنفسهم مشوهين، متقدمين بالعمر و مليئين بالنواقص.
إن تقسيم الوجه إلى الأقسام المذكورة آنفا مفيد للطبيب بالتركيز على منطقة محددة و سؤال المريض أسئلة مثل ما الذي تراه بجبهتك؟ هل هناك شيء يزعجك هناك؟ هذه الإسئلة تساعد الطبيب أيضا في تحديد الإجراء اللازم سواء عمل جراحي أو غير جراحي. و من الهام أيضا تحديد فيما إذا كان المريض مفتوحا للعمل الجراحي. و اعتمادا على إيجابة المريض يمكن للطبيب أن يشرح له ما هي النتائج الممكن إنجازها بعمل جراحي أو غير جراحي.
استياء المريض ينشأ عادة من وعود الطبيب التي تبقى بعد العمل الجراحي غير منجزة. يجب إعلام المرضى في حال وجود نواقص ذات منشأ عظمي و التي تصحيحها يتم من خلال عمل جراحي هجومي الطابع. يجب أن يكون المتدرب بارعا في تميز منشأ النقص أو العيب أي من النسيج الرخو أو النسيج القاسي أي العظام أو من الجلد أو من الشحم أو من العضلات.
إن تجميع ال BoNT-A مع الحشوات يمكن من حل العديد من نواقص الجلد و العضلات و الشحم. من الأفضل إخبار المريض بأن نواقصه من الأفضل أن تعالج على مراحل حتى يلاحظ التحسن التدريجي. يمكن للطبيب أن يبدأ بالإجراء الذي سيوفر للمريض القدر الأكبر من التحسن المظهري و ذلك يعتمد على خبرته. و بهذا تزداد ثقة المريض و استعداده لمواصلة المعالجة. من الهام إدراك أن التوازن بين المظهر الحركي و الثابت للوجه هو أكثر تعقيدا من عملية ملأ إخدود أوتصحيح تجاعيد.  إنها المكافأة الأكبر للطبيب إدراك بأن المرضى ذوو النواقص في المظهر و الذين قد عولجوا يشعرون بحالة أفضل بكثير بعد الإجراء الجراحي.

المريض الرافض للجراحة:
 عادة المرضى الرافضون للمعالجة ينحدرون من خلفيات إقتصادية أو إجتماعية أو أحيانا عرقية مختلفة. يجب على الطبيب أن يكون قادرا على قراءة الخطوط الحمر حتى في الإستشارة الأولى. في هذه المرحلة على الطبيب أن يقيم فيما يستحق أن يجرى الإجراء أو لا. المرضى ذوو التوقعات اللامعقولة عادة ما يكونون ثابتين فيما يتعلق بعدم سعادتهم عن النتيجة مهما كانت هذه النتيجة. التوقعات المفرطة تقود إلى نتائج محدودة. بالنسبة لطبيب التجميل بعض النتائج قد تعتبر بنظره ممتازة و لكن في نظر المريض قد تكون أقل بكثير من ذلك. بعض المرضى يظنون أن الجراحة التجملية قادرة على حل مشاكلهم الشخصية، مثل أن يبدو أصغر بثلاثين عاما أو الوقوع بالحب أو الحصول على عمل جديد أفضل.
المرضى الذين تعرضوا مؤخرا لصدمة نفسية حادة من الأفضل تجنب العملية حتى فترة النقاهة. لا يجب أن تعتبر بإي حال من الأحوال تعويض عن خيبات الأمل من الحياة. يجب أن يتفق الطبيب و المريض على النتائج النهائية المتوقعة، و في حال لم يتفقوا من الأفضل تجنب العمل الجراحي. أحيانا المرضى يكونون معارضين لما يقال لهم و يعتبرون من المستمعين السيئين. أيضا المرضى ذوو صعوبات في التواصل يعتبرون مرشحون غير ملائمين. إدراك و استيعاب الاختلاطات الممكنة أمر هام للغاية. المستمعون السيئون لا يملون لاستماع مثل تلك المواضيع لذلك يجب أن يشجعوا على تكرار النتائج المحتملة و المخاطر التي تحملها أي جراحة. يجب الحذر أيضا من المرضى المتهورين و المترددين و الهستريين. أيضا من المرضى الذين يجب تجنبهم المرضى ذوو المهتمون بشكل مفرط بمظهيرهم و شكلهم.

مرضى الشذوذ البنيوي:
مرضى الشذوذ البنيوي هم المرضى المشغولون بشكل واضح و شديد الإفراط بعيوب حقيقة أو وهمية في مظهرهم. هم أيضا يحتفظون بمرآة لتنييه الطبيب إلى العيب الذي غفل عنه. بشكل عام هذه التشوهات هي في غاية الصغر و لكن يتم إدراكها من قبل هؤلاء المرضى بشكل مفرط. أيضا العجز عن التعامل مع الندبات اللا مفر منها هو أيضا إشعار بأن عدم الرضى قد ينشأ بعد العمل الجراحي. بعض المرضى هم في الحقيقة مصابون باضطرابات نفسية أو عاطفية. أيضا يجب تجنب المرضى ذوو الشخصية المستوية أو مفرطوا الإكراه أو المرضى النرجسيين. على الطبيب أن لا يصارح المرضى بأنهم مرضى غير مثاليين و لكن قد يكون ذلك بطريقة مهذبة مثل قول: إن النتائج المطلوبة لا يمكن إنجازها من قبلي.   













الفصل الثالث:

المتطلبات و القوانين

متطلبات عامة:
مقدمة:
للوصول إلى إجراء آمن و كاف هناك عدة أمور يجب أن تسبق أي إجراء. قائمة الخطوات المتبعة غير كافية لإعطاء صورة كافية و لكن تساعد في تجهيز بعض الأدوات التي قد تكون ضرورية. إن من الضروري جدا تسجيل بيانات المعالجة و ذلك ليس فقط لأسباب قانونية و مادية فقط و لكنها تساعد في تحسين الفعالية و بالنتيجة رضى المريض.
بالإضافة للبيانات الشخصية للمريض، عمره، القصة المرضية، الأمراض المرافقة، الأدوية التي يتناولها في الوقت الحاضر (الأسبرين على سبيل المثال...) أيضا من المفضل تسجيل العمليات أو الإجراءات التجميلية السابقة، خاصة المعالجات السابقة بالحشوات الحقنية الغير حيوية التدرك و الحيوية التدرك يجب أن يتم تقييمها بشكل تفصيلي.. علاوة على ذلك فإن الإجراء المقرر إجرائه يجب أن يدون، و يتم تدوين ذلك بشكل نصي أو بشكل نص مدعوم بالصور للمناطق المحقونة، أيضا عمق الحقن و المادة المستخدمة في الحقن و حجم الحقن.
من المفضل أن يتم تسجيل حالة المريض قبل المعالجة مدعومة بالصور المعيارية التي تحتاج إحيانا لبعض الجهد مثل اعتماد ضبط محدد أو اتباع إجراءات معيارية، بالإضافة لكونها مفيدة للاستخدام القانوني أيضا هي تساعد في الاتصال مع المريض.
موافقة المريض:
موافقة كل مريض يجب أن تكون موثقة بشكل كامل، يجب على المرضى أن يوقعوا و يؤرخوا كل إجراء جديد. يجب أن تكون الموافقة مرفقة مع ملف المريض الذي يحوي البينات و المعلومات الضرورية و التي تقيم فعالية الإجراء و الإختلاطات المحتمل و قوعها.
خطة المعالجة:
عند استخدام حشوات حيوية التدرك فمن الهام تسجيل خطة المعالجة، يجب أن يكونوا مدركين جيدا لحقيقة أن هذا الإجراء موسمي و يحتاج إلى أن يكرر فيما بعد للمحافظة على نتائج دائمة. على سبيل المثال إن مستحضرات حمض الهيالورينيك ربما تحتاج إلى ثلاث مواسم على مدى ست أشهر ( في الأسبوع 0، الأسبوع 4، الأسبوع 24).
الموظفون :
يجب أن يكون طقم الموظفون مدربون في حقل التسويق، نوعية المتابعة و المساعدة. يجب أن يكونون مدركين للإجراءات التجميلية المقدمة من قبل المركز، و لديهم القدرة على تقديم المعلومات اللازمة للمرضى حول الحشوات المستخدمة. هم مسئولون عن مراقبة بيانات المريض و أن يتأكدوا كل التواقيع اللازمة. و قد يكون من الجيد أن يستطيع المساعدة في عملية التخدير الموضعي، تمسيد المنطقة بعد الحقن، أو وضع مبرد بعد أو قبل الحقن لتخفيف الألم و التورم.
التقنيات المطلوبة:
الغرفة:
يجب أن تكون مضاءة بشكل جيد و لا شيء يحد من الرؤية في المنطقة المراد إجراء الحقن فيها. بالنسبة لمعظم الإجراءات فإن المرضى يجب أن يكونوا مرتاحين في حالة ارتخاء عامودية لضمان أن التصحيح المثالي يمكن الوصول إليه وفقا لخطوط الوجه و حجم الحقن. و لكن أحيانا فإن وضعية الاستلقاء تساعد المريض عند معالجة مناطق مثل الشفة العليا.
و كما أن الصور الرقمية تساعد في التواصل مع المريض فإن المرآة تساعد أيضا في تعزيز هذا التواصل و تؤكد أن المريض و الطبيب متفقان على نفس الرؤية، أي المنطقة و درجة التصحيح المطلوبة.
نورد فيما يلي بعض المطلوبات :
بيانات المريض و موافقته، المواد التوثيقية لمصدر البيانات سواء إلكترونية أو غيرها، مرآة يدوية، كاميرا رقمية، تخدير منطقي أو ناحي مع السيرنجات اللازمة، إبر مع التخدير اللازم، مطهرات موضعية، كمادات غير عقيمة، الحشوات الحقنية مع السيرنجات و الأبر اللازمة، مصل بارد من أجل بل الكمادات، المواد الإسعافية اللازمة في حال حدوث ارتكاس تأقي للتخدير الموضعي.
معظم المواد الحقنية لا تثير أي من الارتكاس التحسسية الجهازية و لكن التخدير الموضعي قد يقود إلى ذلك و لحسن الحظ فإن ذلك يحدث نادرا و نعني بذلك الارتكاس التأقي و من المحتمل أن يختل التوازن الدوراني لدى المريض، على سبيل المثال عند معالجة منطقة الشفة العليا بمقدار غير كاف من التخدير الموضعي.
المحاذير:
معظم التذمرمن المرضى غير الراضيين عن النتائج يعود دائما إلى التواصل غير الكافي بين الطبيب و المريض. أيضا هذا يحدث في حال الإتفاق على الأجر من أجل الإجراء التجميلي، فيجب أن يعلم المرضى بشكل جيد كم سيدفعون مقابل هذا الإجراء قبل بدء أي إجراء.

القوانين العامة الثلاث عشر:
إن العمل في حقل الحشوات الحقنية قد يكون مربحا لكل من الطبيب و المريض في حال الالتزام ببعض القوانين البسيطة.
o       الاستماع للمريض: كل من المريض و الطبيب عرضة للأخطاء اللفظية و التي تقود إلى سوء التفاهم فيما بينهما كما هو الحال عند الناس العاديين. و لكن في حال الطب التجميلي عادة ما يكون لذلك نتائج وخيمة في حال لم يفهم المريض ما الذي يعنيه المريض. لذلك من الهام جدا الاستماع إلى المريض بشكل جيد و إدراك بشكل مفصل بالضبط ما الذي يريده المريض. و إذا كان من الممكن يمكن استخدام الصور الرقمية كقاعدة للنقاش.
o       الحشوات هي أداة واحدة: حتى عندما تكون متحمسا بشدة للحشوات، يجب دائما تذكر بأن الحشوات هي في الحقيقة إحدى الوسائل أو الأدوات التي نستعملها في الطب التجميلي. يجب عدم محاولة معالجة بعض العيوب التي تعالج بشكل أنصع باستخدام وسائل أخرى. و كمثال فإن BoNT-A هي خط المعالجة الأول في حال تجاعيد المقطب و تأتي الحشوات الحقنية الحيوية التدرك في المرتبة الثانية في هذه المنطقة.
o       الحديث عن النقود: يجب أن يملك المريض صورة واضحة حول ماهية النقود الواجب دفعها مقابل المعالجة. في حال استخدام الحشوات حيوية التدرك يجب إيضاح للمريض بشكل جيد بأن معالجة وحيدة لن تكون كافية، و المعالجات اللاحقة ضرورية لضمان جودة النتائج. من المفيد دمج كلفة المعالجات اللاحقة ضمن التقييم الأولي للمريض و بذلك يملك المريض صورة جيدة عن شمولية التكلفة. يجب إخبار المريض بما يلي: سنبدأ بهذه المعالجة و في حال رضاك عن النتائج سوف تحتاج إلى من جلستين إلى ثلاث جلسات أخرى خلال الأشهر الإثني عشر التاليين و التي سوف تكلفك حوالي ...تقريبا شهريا.
o       الحديث عن الأختلاطات المحتملة: الاختلاطات يمكن أن تحدث في حال استخدام أي مستحضر حشوي، لذلك يجب إخبار المريض ما الذي يمكن حدوثه من اختلاطات و التأكد من أنه استوعب ذلك.
o       تجنب المرضى المشوشون: الديسمورفيا تبالغ في الاستطبابات السلبية لمظهر جسمي محدد، إن المريض المصاب بالديسمورفيا يمكن أن يحول حياة الطبيب إلى جحيم. من الأفضل للطبيب أن يستمع لقلبه و في حال الشك أن يخبر المريض بأن ما يطلبه هو خارج عن قدرة الطبيب.
o       التخدير: التخدير هو ركن أساسي خاصة عند التعامل مع منطقة حساسة مثل الشفاه.
o       الوضعية، يجب إبقاء المريض في الوضعية العمودية: من الممكن معالجة المريض في وضعية الاستلقاء و لكن عندما تلعب الجاذبية دورا في عمق التجاعيد يجب و ضع المريض في الوضعية العمودية فإن لم يجرى ذلك فلن يتم تصحيح التجاعيد. مثال: الطية الأنفية الشفوية.
o       استخدام المرآة: استخدام المرآة يساعد في التواصل مع المريض، و تخطيط العملية بشكل جيد، أيضا يساعد في استيعاب المريض لطبيعة و إمكانات الإجراء و لتأكيد بأن النتائج النهائية هي ما يطلبه المريض. على الرغم من أن لا يحبذون مشاهدة الإجراء بذاته و لكنهم عادة مهتمون بالتحدث عن النتائج الأولية. رؤية الحالة نصف المعالجة سوف يؤكد بأنهم مدركون للفرق. مقولات مثل لا أرى أي فرق يجب أن تتجنب.
o       البدء بالحشوات حيوية التدرك: في حال وجود مريض مهتم بإجراء حشوات غير حيوية التدرك يجب البدء دائما بالحشوات حيوية التدرك. حقن المريض بحشوات غير حيوية التدرك في الزيارة الأولى سيقود إلى مريض غير سعيد.
o       كمية الحشوة- لا تحقن كمية غير كافية من الحشوة: إن حقن المريض بكمية غير كافية من الحشوة سيترك الطبيب مع مريض غير سعيد.
o       كمية الحشوة- لا تحقن الكثير من الحشوة (بشكل مفرط): هذا يقود إلى تورم منطقي يمكن رؤيته أو الاحساس به خلال أشهر.
o       تقنية الحقن- لا تزيد في ظهور الحشوة: عند التعامل مع الأخاديد التي تتأثر بالجاذبية من النصح أن يتم الحقن في وسط الإخدود، أما في حال تم الحقن في الجانب فإن الأخدود سيزيد عمقا.
o       في حال أن أمر ما لم يسر كما يجب: فرط تصحيح المريض أو أن المريض أظهر بعض الارتكاس للحشوة، يجب على الطبيب أن يكون متقبلا و منفتحا. معظم الدعوات تحدث عن خراب العلاقة بين الطبيب و المريض.









































الفصل الرابع:
التخدير و التسكين

الألم و هو من أسوء التجارب التي يمكن أن يخوضها الأنسان، التخدير الموضعي و الناحي و الإحصاري جعلت من الجراحة التجملية أكثر سهولة و تحملا من قبل المريض. و لكن و لأسباب عدة مختلفة  فإن الحشوات الحقنية الأدمية تجرى عادة تحت تخدير ناحي أو موضعي بسيط أو بدون تخدير. أحد الأسباب يمكن أن يكون قلة الخبرة في هذا المجال.  إن التخدير الموضعي هو أحد أهم العوامل التي تساعد في تخفيف قلق المريض.
التقييم المسبق قبل إجراء التخدير يحدد عادة طريقة التخدير و الأدوية المسكنة التي سوف تستخدم فيما بعد المعالجة.  عادة الإجراءات البسيطة من النادر أن تحتاج إلى تخدير موضعي إلا في حالات قلق مفرط للمريض. و يجب التأكيد على أخذ القصة السريرية و الفحص السريري قبل إجراء أي عمل. في حال وجود قصة مرضية مسبوقة مثل إرتفاع ضغط الدم الشرياني أو آفات قلبية فإن ذلك يؤثر إلى حد كبير في استعمال المواد المخدرة بالتشارك مع الإبنفرين.  إن قصة تناول الكحول أو استعمال المسكنات أو أي مشاكل طرأت عن استخدام التخدير عند طبيب الأسنان يتطلب حذر أكبر عند هؤلاء المرضى. التداخل الكامن بين الأدوية و المواد المخدرة يجب أن يؤخذ بالحسبان قبل وصف أي دواء مسكن. من الهام أن يسأل المريض عن أي اختلاطات حدث له في سوابق استخدام أي نوع من التخدير. يجب أن يسأل المريض عن أي استخدام لأدوية غير قانونية قبل البدء بأي إجراء تخديري.
التخدير الموضعي ينقص إلى حد كبير أو نهائيا الوظيفة الحسية و الحركية و حس الثبات.  إن تأثيرهم يتم من خلال حصر أقنية الصوديوم في الغشاء الخلوي و قطع عملية التحريض الاتصالي. إن الامتصاص الجهازي للمادة المخدرة يعتمد على التروية الدموية في المنطقة المحقونة، و الخصائص الفيزيائية و الكيميائية للعامل المخدر و للدور المساعد للأدوية القابضة للأوعية مثل الإبينفرين. الأدوية القابضة للأوعية تقلل من امتصاص المادة المخدرة الأمر الذي يسمح لها بالبقاء على تماس مع النهاية الحسية الخلوي لفترة زمنية أطول، و هذا يساعد أيضا في تقليل الآثار الجهازية الغير مرغوبة. يجب الحذر عند الحقن أللا تحقن منطقة ذات توعية نهائية لإن ذلك قد يؤدي إلى تموت تلك المنطقة.
في معظم الحالات، إن مستوى التخدير المطبق للتخدير الموضعي يكون بالقدر الذي يخفف من انزعاج المريض أثناء الحقن. بشكل أساسي هناك مجموعتان من العوامل المخدرة: مجموعة الأستر (كوكائين، تيتراكائين و البنزوكائين)، و مجموعة الوسط (الليدوكائين و البريلوكائين).
إن الطبقة القرنية هي الحاجز الأقوى الذي يمنع امتصاص العامل المخدر من خلال الجلد. يجب مسح الجلد بمطهر قبل تطبيق الكريم المخدر, هذا سيسمح بنفوذية أفضل للعامل الموضعي. يمكن أن تكون عملية فرك سطح الجلد بشاشة جافة مفيدة في إزالة الخلايا الميتة و الشحوم، عملية توسع الأوعية الناتجة عن هذا الفرك تساعد في امتصاص أفضل للعامل الموضعي. إن استخدام شريط لاصق على الجلد ثم إزالته لإزالة الطبقة الميتة من الجلد لا تبدو فعالة من الناحية العملية.
من أشيع المواد المطبقة موضعيا هو الخليط اليوتكتي و المركب من 2.5% ليدوكائين و 2.5% بريلوكائين. و هو الكريم المعروف تجاريا تحت اسم إملا (EMLA). إنه خليط غير سام ذو مستويات مصلية منخفضة عند الاستخدام. الاستخدام الشائع هو ا غرام لكل 10 سم مربع من الظهارة السليمة. يجب أن يبقى الكريم على الجلد لفترة زمنية تتراوح بين 45 دقيقة و ساعة كاملة مع ضماد مطبق خاص.
التخدير بالبرد هي طريقة أخرى للتخدير الموضعي. إن التطبيق البسيط لأكياس الثلج يمكن أن يحرض تأثير تخديري. في الحقيقة عند بعض المرضى فإن تطبيق أكياس الثلج وحده قد يؤمن التخدير اللازم. من العوامل الأخرى المجمدة هناك الإيثيل كلورايد أو ثاني كلور رباعي فلور الإيثان و هو بشكل رذاذ و لكن من المفضل عدم استخدام هذه المواد عندما يتعلق الأمر بحشوات حقنية.
التخدير الراشح:
التثبيط المباشر لتحريض النهايات العصبية يمكن أن يتم من خلال التخدير الراشح. الدواء الأمثل بشكل عام هو 1% ليدوكائين، و الذي يحقن ضمن الأدمة أو تحت الجلد. يؤدي الحقن ضمن الأدمة إلى تخدير سريع و طويل التأثير و لكن من مساؤه أنه مؤلم و يؤدي إلى تشوه الأنسجة. الحقن في الأنسجة تحت الجلد يؤدي إلى ألم أقل و لكن تأثيره يستمر لفترة زمنية أقصر. خلال التخدير الراشح يشعر المريض بوخزة عندما تخترق الإبرة الجلد و حس احتراق عند سكب المادة المخدرة نفسها. ينتج الألم عن التورم (الانتفاخ) السريع للأنسجة، و لذلك من المحبب أن يحقن كمية بسيطة لتجنب هذا الشعور المزعج. إن إضافة محلول حديث الإعداد من الإبينفرين أو ثاني الكربون يمكن أن يخفف إلى حد كبير من هذا الألم خلال ارتشاح المادة المخدرة. بالنسبة للمرضى شديدي القلق إنه من المفيد تطبيق التخدير الموضعي قبل البدء بأي تخدير ارتشاحي.
حصر العصب:
يتم تخدير حصر العصب هو فعال و ذلك من خلال حقن كمية صغير من المخدر الموضعي حول العصب مما يؤدي إلى تخدير في المنطقة التي تعصب من هذا العصب. كمية المخدر المستخدم في هذه الحالات هي كمية بسيطة و تحمل خطر بسيط لاحتمالية التسمم الجهازي. على النقيض من طريقة التخدير المرتشح ليس هناك توازن غالبا مع حصر العصب و تترافق بأقل قدر من الإزعاج. و لكن هذه التقنية تتطلب معرفة تقنية و تشريحية جيدة للحصول على النتائج الأمثل بحقن أقل و تجنب الآثار الجانبية. هناك احتمالية أذية العصب أو الأوعية الدموية بالحقن غير المدروس. في بعض الحالات القليلة يحدث ضعف حس يستمر لفترة من الزمن، أو قد ورم دموي أو كدمات التي ربما تزعج كلا من المريض و الطبيب. إن حساسية و حركية الوجه تعتمد على الزوج الخامس من الأعصاب القحفية.




















إن فروع العصب مثلث التوائم تملك مخارج مستقلة في القحف، الفرع العيني هو أعلى و يمر ضمن المقلة، مشكلا الفرع الجبهي و الذي يتشعب إلى العصب فوق حجاجي و العصب فوق البكرة. الفرعان الآخران هما العصب الفكي العلوي (الذي يعطي العصب تحت الحجاج) و العصب الفكي السفلي و هو العصب الأكبر و الوحيد الذي يحوي ألياف حركية (يعطي العصب الذقني). يتم حصر العصب عادة باستخدام 1 إلى 2 % من الليدوكائين. المخالطة بين الإبينفرين و الليدوكائين مفضل عندما يكون الهدف تخدير سريع و طويل التأثير. يجب الحذر لألا يتم الحقن ضمن الأوعية الدموية بسبب الأهمال. يجب تجنب استخدام الإبينفرين عند مرضى الضغط الشرياني المرتفع أو مرضى القلب. ينتج الألم من توسع الأنسجة المفاجئ بالأضافة إلى التحريض الناتج عن المادة ذاتها. الحقن الهادئ محبب و يؤدي إلى حصر عصب محتمل.
العصب فوق الحجاج:
يخرج العصب فوق الحجاج من خلال الثقبة فوق الحجاج و التي تتوضع على طول الحافة الحجاجية العليا على الخط الحلمي الناصف، و هو يزود الجبهة بالتعصيب اللازم.
التقنية المتبعة بتخدير هذا العصب هو باستخدام حقنة تحوي من 0.5-1% ليدوكائين بالضبط ضمن الانخفاض في الثلث الأنسي للحاجب( النقطة فوق الحجاج) و تكون الإبرة متجهة باتجاه الجبهة.   







العصب فوق البكرة:
يخرج العصب فوق البكرة من القحف طول الزاوية الأنسية للمقلة و هو يعصب الجزء الأنسي من الجبهة. إن حقن 0.5-1 % من الليدوكائين عند اتصال جذر الأنف مع الحافة العلوية للحجاج، بالضبط أسفل الجزء الأنسي للحاجب.
العصب تحت الحجاج:
يخرج العصب تحت الحجاج من الثقبة تحت الحجاج على الخط الناصف للحلمة حوالي ا سم أسفل الحافة تحت الحجاج. يزود الجفن الأسفل، الطية الأنفية الشفوية، الشفة العليا و جزء من الخد الأنسي و الأنف.

عادة ما يمكن جس الثقبة تحت الحجاج. و هناك طريقتان لحصر هذه الثقبة: من خلال مداخلة عبر الجلد أو مداخلة عبر المخاطية الفموية. من أجل الحقن الجلدي يجب أن توضع الإبرة 1 سم أسفل الحافة الحجاجية على الخط الحلمي الناصف ثم يتم حقن 0.5 مل حول الثقبة و ليس ضمن القناة. يجب أن تدفع الإبرة خلال المخاطية ثم خلال الميزابة الشفوية العلوية هادفا قوس السن النابي. يجب أن يتم حقن 1 مل الليدوكائين باستخدام التقنية الراجعة. يمكم مراقبة مسيرة الإبرة من الخارج باستخدام الجس الإصبعي.
العصب الذقني:
يخرج العصب الذقني من الحفرة الذقنية و التي تتوضع تقريبا على بعد 2.5 سم من الخط الناصف للوجه في الخط الحليمي الناصف. و هو يزود الشفة السفلى و الذقن. التقنية تتم من خلال حقن 1 مل من الليدوكائين من خلال الميزابة الشفوية السفلى و ذلك بإدخال الإبرة في المسافة بين الضاحك السفلي الثاني و الثالث بهدف الوصول إلى الحفرة الذقنية.














الإختلاطات غير المرغوبة:
يمكن أن تحدث الاختلاطات عن التخدير نفسه، و لكنه من الأشيع أن يحدث الاختلاط عند المشاركة مع الإبينفرين. الاختلاطات البسيطة للإبينفرين تشمل: رجفان، تسرع قلب، أرق، حس ضربات القلب، صداع، ارتفاع ضغط الدم، و الألم الصدري.
يمكن حدوث الارتكاس الجهازي للخدير الموضعي عند الوصول للمستويات السامة. إن استعمال كميات كبيرة من المخدر أو الحقن ضمن الأوعية هي من أشيع الأسباب المؤدية للتسمم. تتسم السمية الجهازية للتخدير الموضعي بالضعف القلبي الوعائي و المركزي العصبي. العلامات و الأعراض تعتمد على سرعة الحقن و مستوى الدواء ضمن المصل. إن تشخيص شدة التسمم: مذل الشفة و اللسان، ضبابية الرؤية، تحزم حركي، طنين الأذن، نوبات، غياب الوعي، سبات، الضعف القلبي و التنفسي.
التخدير الموضعي بحصر أقنية الصوديوم يؤدي إلى إزالة استقطاب عضلة القلب و انخفاض سرعة النقل العصبي.
اعتمادا على ما سلف فإن ممارسة المعالجات التجملية و استخدام التخدير الموضعي يجب أن تزود بتجهيزات داعمة مثل وسائل التهوية و الأكسجة، مراقبة الجهاز القلبي الوعائي. الارتكاس التحسسي للتخدير الموضعي نادر الحدوث و لكنه وصف باستخدام مستحضرات الإستر.
الخليط اليوتكتي المكون من 2.5% ليدوكائين و 2.5% بريلوكائين يمكن أن يقلل من رؤية التجاعيد الناعمة، مما يجعله غير عملي في المعالجات ذات الحشوات الناعمة مثل مركبات الكولاجين و بعض مستحضرات حمض الهيالورينيك. يمكن أن تؤدي عملية حصر العصب إلى تغير كامل للشكل كمثال نورد: الطية الأنفية الشفوية، الشفة العليا الأمر الذي يؤدي إلى أحد أمرين إما فرط تصحيح أو نقص تصحيح.
المحاذير:
لا تترك المريض يشعر بالألم عند القيام بالإجراء أبدا. لأن أي تجربة سلبية قد تقود المريض لرفض مواصلة العلاج. يجب النظر إلى التخدير الموضعي كخطوة أساسية و هامة في الحشوات الحقنية.


الفصل الخامس:

الاستطبابات الأكثر شيوعا

الجبهة و المقطب:
يعتبر BoNT-A المعالجة الأولى للطيات الجبهية و في منطقة المقطب. و لكن في حال وجود خيوط عميقة جدا فإن BoNT-A وحده لا يكفي لتحسين المظهر العام للوجه المريض. هنا في هذه الحالة يتم الحصول على أفضل النتائج من خلال الحشوات الحقنية.
التشريح:
تمميز منطقة المقطب والجبهة بحركات تقليدية واسعة من ثلاث عضلات: قفوي جبهي، المغضنات و المطولة. تظهر الخطوط الجبهة الأفقية عند تفعيل العضلة القفوية-الجبهية. أما طيات المقطب العمودية هي نتاج التقلص الدائم للعضلات المغضنة. الخطوط الأفقية في منطقة المقطب هي ناتجة عن عمل العضلات الطولية الصريح.
تقييم المريض و اختياره:
يجب أن يقيم المريض بشكل حازم لاحتمالية ما قبل المعالجة ب BoNT-A: معالجة إضافية بالحشوات قد لا تعد ضرورية بعد المعالجة ب BoNT-A.
المرضى الذين يعانون من طيات جبهية أو في منطقة المقطب عميقة سوف يحتاجون إلى حشوات التي تحقن بشكل أعمق(في الأدمة العميقة) لزيادة الحجم. أما المرضى ذوو الطيات الخفيفة أو السطحية قد يستفيدون من حقن حشوات ناعمة في التي تحقن في مستويات أكثر سطحية. أمثلة: المستحضرات الكولاجينية الناعمة أو مستحضرات حمض الهيالورينيك شديدة النعومة. فرط التصحيح الخفيف وارد في حال استخدام الكولاجين. يجب الحذر إلى أن التصحيح المفرط بشدة باستعمال حمض الهيالورينك أو الحقن الشديد السطحي قد يقود إلى خطوط ضاربة البياض أو ضاربة إلى الزرقة. للطيات السطحية و العميقة في الجبهة و منطقة المقطب الحشوات الأفضل هي المختلطة.

التقنية:
التخدير ليس ضروريا عادة. أغلب الأطباء يستخدمون تقنية القناة الراجعة ( تحقن الحشوات بينما يتم سحب الإبرة) كما أنها تسمح بطبيق أسرع. بينما، يمكن استخدام تقنية الحقن متعدد الأمكنة. هذه التقنية تسمح بمزج الحشوات بشكل أفضل في المنطقة المحيطة. الخطوط الجبهية و-أو منطقة المقطب السطحية و العميقة ربما تحتاج إلى حقن على عدة مستويات. لا يجب أن يكون الحقن عميقاَ. الحقنة تحت اللفافة قد تشجع هجرة الحشوة (على سبيل المثال من المقطب إلى المنطقة حول الأنف). أكثر من ذلك، المنتجات الغير حيوية التدرك أو المنتجات كبيرة الجزيئات يجب أن تحقن بشكل حذر في منطقة المقطب فلقد وصفت حالات تموت بسبب انسداد الشرينات في تلك المنطقة.

لمسات الكمال:
الثنيات العميقة لمنطقة المقطب ربما تحتاج إلى تحسين بعد 2-4 أسابيع في حال استخدام الحشوات حيوية التدرك.
قبل معالجة الجبهة أو منطقة المقطب بالحشوات من المحبب البدء بالمعالجة بال BoNT-A لإن المعالجة بين الحشوات و BoNT-A غالبا ما تقود إلى نتائج أفضل بالمنظار العام. يجب حقن BoNT-A أسبوعين قبل استعمال الحشوات على الرغم من أن كلا الإجرائين يمكن استخدامهما في هذا المنطقة بنفس الوقت. أي بقايا خطية فوق الحاجب بعد معالجة الثلث العلوي ب BoNT-A يمكن بسهولة تصحيحه باستخدام الحشوات حيوية التدرك الناعمة. التصحيح باستخدام BoNT-A ممكن أيضا، و لكن يحمل هذا الإجراء خطرا بسيطا بحدوث هبوط الحاجب.    

الحاجب

إن إحدى المظاهر الهامة للجمال تتعلق بموضع الحواجب. كان قد قيل إن الحواجب المتميزة بشكل جيد يجب أن تكون متقوسة بشكل خفيف عند التقاء الثلثين الأنسيين مع الثلث الوحشي للوجه. اختلافات اللون و بنية الشعر تساهم بشكل مميز في الإدراك الحسي الإجمالي للصورة. و لكن، إن الحجم و الكتلة في هذا المستوى التي تحدد استثنائية الجمال. أبعاد الحواجب تختلف بشكل واسع على المستوى الشخصي و العرقي. شعر الحاجب في الثلث الأنسي مليء و يميل إلى الإندفاع إلى الأعلى و الوحشي. في الثلث الأوسط اتجاه الشعر أكثر أفقية و وحشية، يتجه للأسفل. يجب ملاحظة أن الوضع الطبيعي للحاجب يختلف عند الرجال منه عند النساء الأمر الذي يجب أخذه بالحسبان عند إجراء تصحيح مناسب للحاجب.
إن الحاجب ليس فقط عبارة عن إطار للقوس الأعلى للحجاج بل هو أيضا أداة تعبيرية لمشاعر مختلفة مثل الغضب و الإحباط و الشك. أي مظهر سلبي يتعلق بتماثل الحاجب أو موضعه أو امتلاؤه يؤثر على التوازن الجمالي الكلي للوجه. إن موضع الحاجب يتغير مع تقدم العمر و ذلك بسبب الجاذبية و خسارة النسيج الداعم مما يؤدي إلى ما نسميه هبوط الحاجب و بذلك يؤدي إلى مظهر تعيس و مرهق. هبوط الحاجب يقود إلى تغطية الأجفان مما ينتج عنه جلد مفرط مؤثرا على خطوط الضحك (قدم الغراب). فرط فعالية عضلة الجبهة هي محاولة لتصحيح الوضع الشاذ للحاجب و التي تؤدي بالنهاية إلى خطوط أفقية في الجبهة.
تجديد الوجه العلوي يكتمل بوسائل جراحية و غير جراحية. التقنيات غير الجراحية تتضمن وسائل استئصال، , BoNT-A و الحشوات. أما المقاربات الجراحية تتضمن شد الصدغة، شد الحاجب التنظيري و الشد الإكليلي. بعض التقنيات الجراحية تهدف إلى تجديد الثلث الأعلى تملك محددات خاصة. و اعتمادا على التقنية المختارة قد لا يكون هناك تأثير على منطقة المقطب و خطوط الجبهة أو تلك التي في الوسط و الجزء الناصف من الحاجب. لذلك فإن وسائل أخرى مثل الحشوات و BoNT-A تكون أساسية لكمالية التحسين.

التشريح:

تشكل الوحدة التجملية للجبهة الثلث العلوي للثلاثية العلوية الوجهية. تمتد عموديا من الحافة فوق الحجاج حتى خط الشعر الأمامي. الجلد في الجبهة نوعا ما هو أسمك مما هو عليه في الوجه السفلي، و تتلاقى خمس طبقات في هذا المستوى: الجلد، النسيج تحت الجلد، الخوذة السفاقية، جزء من النظام تحت العضلي السفاقي، الطبقة تحت السفاقية الهالي و السمحاق.
إن موضع الجبهة و الحجاب يعتمد على عظام الجبهة، الحواف فوق الحجاب و عظم الوجنة. إن عمل العضلات الجبهية و المغضنة و الطويلة أيضا يؤثر بوضع الجبهة و الحاجب. تعتبر البنى العظمية التحتية مسؤولة أكثر من النسيج الرخو عن المشاكل التجميلة. إن كفاف عظم الحجاج و بروزاته و التي تعتبر هدفا للحشوات هي هامة جدا لموضع الحواجب.       إن الحواجب هي خطوط محددة هامة التي تقسم الثلث العلوي من الوجه عن الثلث المتوسط.
إن الفهم الجيد لشكل الحاجب و وضعه مع احترام الحافة فوق الحجاجية أمر هام للغاية للوصول إلى النتائج التجميلة الأفضل.
يجب أن يكون الحاجب أخفض من خط شعر الرأس ب 5-6 سم. القسم الأنسي من الحاجب يجب أن يتوضع على الخط العامودي الذي يقطع الجزء الوحشي لجناح الأنف و يرقد حوالي 1 سم أعلى الموق الأنسي للعين. ينتهي الحاجب الوحشي على خط مائل يمر من قاعدة الجناح خلال الموق الوحشي. النهاية الأنسية و الوحشية للحاجب تتوضع على المستوى الأفقي نفسه. عند النساء يجب أن يتوضع الحاجب أعلى حافة الحجاج و بشكل قوسي بحيث تكون أعلى نقطة بمستوى الحوف الوحشي للعين تقريبا عند نقطة التقاء الثلثين الأنسيين مع الثلث الوحشي للحاجب.
عند الرجال، يجب أن يكون الحاجب اصغر و يتوضع بشكل خفيف أخفض على حافة الحجاج العليا منه عند النساء. و غالبا ما يميل لأن يكون أثقل عند الرجال منه عند النساء.
النسيج الرخو عند هذا المستوى يضمن التوازن للعضلات الأربع و التي تؤثر بهذه المنطقة: ثلاث ضاغطة (الدويرية، الطويلية و المغضنة) و واحدة رافعة (الجبهية). تنشأ العضلة الجبهية من الواجهة الأمامية لفروة الرأس و تنغرس في الجلد، اللفافة السطحية، الألياف العلوية للدويرية العينية و المغضنة عند تفعيلها ستؤدي إلى رفع جيد للواجب.
اللفافة السطحية و المعروفة باللفافة الجدارية السضغية و فروة الرأس في المنطقة الصدغية و الجبهية بالترتيب. هناك سرير شحمي يدعى بالفروة الشحمية في منطقة المقطب و فوق الحواجب. الشحم السطحي خفيف (ضئيل) في منطقة الجبهة، المقطب، الصدغ و منطقة الحجاج. إنها كثيفة بسبب الحاجز الليفي في منطقة الجبهة. الشحم العميق كثيف في منطقة الصدغ و المنطقة حول المقلة و أنه في هذا المستوى حيث يمكن أيجاد الامتداد الصدغي للسرير الشحمي العميق (بيشات).
في الوجه العلوي، النظام العضلي السفاقي السطحي يدلل على الخوذة السفاقية و التي تغلف العضلة الجبهية العضلة القفوية و العضلة الطويلية. تشكل العضلة الجبهية البطن الجبهي للعضلة الجبهية القفوية و تدخل ضمن الخوذة السفاقية. تربط الخوذة كلا من العضلتين الجبهية و القفوية. في منتصف الجبهة تكون العضلة الجبهية مزدوجة و تتحد بوساطة اللفافة السطحية. هذا ما يرفع الحواجب و يولد الخطوط الحركية الجبهية. معاكسات عمل الجبهية هي العضلات المغضنة، الطويلية و العضلة الدويرية العينية.
تنشأ العضلة المغضنة من الجزء الأمامي و الداخلي للحافة الحجاجية العليا الأنسية فوق الأنف و تندمج ضمن العضلة الجبهية و الجلد في مستوى الحاجب. إن فعلها يؤدي إلى سحب الحواجب معا و باتجاه الأسفل مؤديا إلى ظهور خطوط المقطب. تنشأ العضلة الطويلية من العظم الأنفي في المقطب و تدخل ضمن جلد الجبهة. إن تفعيلها يؤدي إلى سحب الجزء الأنسي من الحواجب و يمكن أن تولد خطوط أفقية. تنشأ العضلة الدويرية العينية من الرباط الأنسي الجفني و تقسم إلى قسمين: الجفني و الحجاجي. و هي مسؤولة عن إغلاق العين و الرمش. الجزء الوحشي من العضلة الدويرية العينية يخفض أو ينزل الحاجب. الشريان فوق الحجاج هو فرع نهائي للشريان العيني من الشريان السباتي الداخلي. الشريان الصدغي السطحي هو الشريان النهائي من الشريان السباتي الخارجي و هو يقسم إلى فرعين كبيرين. يرافق الوريد الوداجي هذه الشرايين. الفرع الجبهي من العصب الوجهي يمكن رؤيته ضمن اللفافة الصدغية الجدارية من القسم الأوسط للقوس الوجنية باتجاه الأعلى إلى مدخل العضلة الجبهية. و هو يزود بتعصيب حركي لكل من العضلات الجبهية، الطويلية و المغضنة. كما أنه يعصب أيضا الجزء الرأسي من العضلة الدويرية العينية. العصب فوق البكرة يخرج من المقلة بين السمحاق و الحاجز الحجاجي عند الحافة الحجاجية العليا. و هو يسير على طول المظهر الذيلي و ضمن العضلة المغضنة ثم بشكل أعلى على السطح الداخلي للفافة الجبهية لتزويد الاحساس للجبهة الأنسية والمركزية. العصب فوق البكرة يخرج بين الثلث الأنسي و المركزي لحافة الحجاج العليا و يسير علويا و وحشيا على السطح الداخلي للفافة الجبهية و المقطب. و هو مسئول عن التعصيب الحسي للجزء الأمامي الجانبي للجبهة و الفروة. الفرع الصدغي للعصب الوجهي يمر خلف الجانب الأوسط لقوس الوجنة حيث يتوضع هناك تماما بشكل سطحي و أسفل الشحم تحت الجلد.  

تقييم و اختيار المريض:
يجب أن تتضمن الاستشارة البدئية التقييم الفيزيائي و المستوى الثقافي حول الفوائد التي يمكن للحشوات أن تقدمها في عملية إعادة شكل الحاجب. يجب أن يستوعب المرضى بشكل جيد أن الحشوات ليس إجراء جراحي و أن الذي يمكن أن تحرضه الحشوات بشكل أساسي تضخيم حجمي خفيف للحواجب. المظاهر الأخرى للثلث العلوي مثل فرط حركية الجبهة و خطوط المقطب و الرغبة في الحصول على شد أكبر للحواجب يجب أن يعالج ب BoNT-A أو باستخدام القطع العضلي التنظيري الاختياري. يجب أن يقيم المريض لموضع، حركة الحواجب، عمل الأجفان و وجود فرط في الجلد و الأكياس العينية. خطة ما قبل المعالجة يجب أن تتضمن توثيق مدعوم بالصور و شرح وافر للنتائج النهائية. بعض الحالات السريرية تجعل من تطبيق الحشوات عملية صعبة أو حتى مضاد استطباب.
الهبوط الشديد و المعتدل للحاجب لا يمكن تصحيحه باستخدام الحشوات بسبب المحدوديات الأصلية لهذا الإجراء. النتائج الأمثل عند مرضى ذوو هبوط معتدل متناظر للحواجب و جلد ناعم ( غير سميك). في مثل هذه الحالات يميل الجلد لاكتساب أكثر حركية لكل من التوسع و الرفع. فرط الجلد الخفيف في الجفن العلوي يمكن تحسينه في حالات مختارة. إن موقع الحاجب هو من أشيع المناطق لعدم التناظر. إنه من الصعب العثور على شخص ذو حاجبنين متناظرين في الشكل و الموقع. لذلك فإن إي عدم تناظر و الذي غالبا ما يكون شائعا عند النساء في منتصف العمر يجب أن يقيم يوثق بشكل كامل قبل البدء بالحقن.

التقنية:
الحقيقة أن رفع الحاجب من الإجراءات التي تحتاج عادة إلى تخدير بالرشح أو حصر العصب قبل حقن الحشوة. فقط التخدير الموضعي أو حتى بدون تخدير نهائي يتم الحقن. مع التقنية المطلوبة يمكن أن تعتبر هذه التقنية غير مؤلمة. بعض فحص المريض يجب أن تقيم الحاجة إلى الرفع الأنسي، المركزي أو الوحشي. قبل البدء بالحقن من المنصوح به أن يمد الحاجب باستخدام الإصبع للتأكد من حركية الأجزاء الأنسية، المركزية و الوحشية للحاجب. عند الرغبة في امتداد كبير، يجب حقن كامل الحاجب. إذا كانت الرغبة فقط رفع الجزء الوحشي، يتم حقن كمية صغيرة (0.2 مل) من الحشوة في القسم الوحشي من الحاجب. اختلافات بسيطة في الوضع يمكن أن تنجز باختلاف كمية المنتج المحقون. على الرغم من القسم الأعظم من الحشوات مصمم من أجل الحقن ضمن الأدمة فإن المنتجات حيوية التدرك يمكن أن تحقن ضمن جميع الطبقات تحت الحاجب لنتيجة أفضل للحشوة. يجب أن تحقن الحشوة فوق السمحاق ضمن العضلة و تحت الأدمة. يجب أن تكون الحقنة ناعمة و يجب تجنب لمس السمحاق لإن ذلك يؤدي إلى ألم. خلال عملية الحقن من المنصوح به مد الحاجب و وضع الإبهام على الجفن العلوي لمنع هجرة المنتج للمناطق الأسفل. بعد نهاية الحقن الكلي أو الجزئي للحاجب من المنصوح به أن يضغط على الحاجب لعدة ثوان لتجنب النزف و إبقاء المنتج في الجزء الأمثل. النزف عادة ما يكون خفيف و وذمة خفيفة فقط يمكن أن تحدث. توضع أكياس الثلج مباشرة بعد الحقن. توضع ضمادات صغيرة في المنطقة لمدة يومين بهدف المحافظة على شكل الحاجب و تقليل من الوذمة و هجرة المنتج نحو الجفن العلوي. الألم بعد المعالجة خفيف و من النادر الحاجة إلى أي معالجة.
عادة ما يكون رضى المرضى على الإجراء جيد في حال كان هناك إدراك جيد لمحدودية التقنية. الحشوات أيضا مفيدة في حال الرغبة في تضخيم منطقة الحجاج. إن الاستطباب الأشيع هو رفع الجزء العلوي الوحشي للحاجب. في حال مشاركة الحقن مع المعالجة ب BoNT-A فإن النتائج تميل لأن تكون أكثر استمرارية و أكثر جاذبية.
الاختلاطات:
النزف في منطقة الحقن نادر و ربما يؤدي إلى كدمات موضعية أو في الجفن العلوي، الحقن الناعم الذي يتجنب الأوعية يمكن أن يؤدي إلى السيطرة على النزف. الضغط المباشر منصوح به في هذه الحالات.
من النادر للغاية أن تصاب منطقة الحقن بالإنتان بسبب غزارتها بالتروية الدموية. الألم الموضعي و الإنزعاج أثناء عملية الحقن يعاد مرده غالبا للمس السمحاق بالإبرة. الوذمة بعد الحقن شائعة و يجب أن تشرح للمريض. الشذوذات السطحية تعود إلى شذوذات توضع الحشوات. عدم التناظر يمكن تصحيحه بحقن متممة من الحشوة. الاختلاط الأسوء هو هجرة المنتج نحو الجفن العلوي. يمكن تجنب ذلك باستخدام التقنية الأفضل و حقن فقط كميات بسيطة من المنتج المرغوب به. الاختلاطات الأخرى و التي عادة ما تترافق مع الجراحة (خدر، نمل، ندبة، سقوط الشعر، أذية العصب..) لا تحدث بسبب استخدام الحشوات.
حيل و خدع:
الحشوات المحقونة ضمن الحاجب يمكن بشكل ناعم أن تمزج مع ال BoNT-Aفي الجزء العلوي من الوجه. هذا سيؤدي إلى تحسين وضع الجفن خاصة في جزءه العلوي الوحشي. و لكن يجب الحذر من عدم هجرة المركب إلى جلد الجفن العلوي.





























كيس الدمع، عظام الخد و إعادة تشكيل الخد

مقدمة:
إن بروز الوجنة و امتلاء الخد هما سمتان أساسيتان في جمال الوجه و المظهر اليافع. إن التغيرات التفسخية للجلد و ضمور النسيج الشحمي التحتي المترافق مع ضعف البينة العظمية على المستوى الوجني ربما يولد تجاعيد و ثنيات شديدة العمق في الوجه الأوسط. إحدى أهم أهداف الطب التجميلي هو توازن أجزاء مميزات الوجه. خلال التقييم التجميلي للمريض فإن عظام الجمجمة و عناصر النسيج الرخو المغلفة يجب أن تحلل بشكل حذر من الناحية التناظرية، تساوي الأجزاء و العلاقة بين الوحدات التجميلية. ربما تكون الحشوات أداة هامة في تصحيح عدم التناظر البسيط و أيضا في التضخيم المحرض في الخد و عظام الخد. و لكن عدم التناظر و التفاوت الشديد يجب  أن يعالج جراحيا. تعزيز النسيج الرخو ليست بالمهمة السهلة حتى في حال استخدام وسيلة جراحية. على سبيل المثال: إذا تقدمت قاعدة الأنف 4 ملم لكل 7 ملم من تقدم الفك العلوي هذا يؤدي إلى تقدم قمة الأنف فقط 2 ملم.
ربما تكون الحشوات الحقنية مفيدة قبل العمل الجراحي خلال مرحلة التخطيط و كخيار بديل في إصلاح العيوب الصغيرة بعد الجراحة.
التشريح:
يشمل الثلث الأوسط من الوجه على المنطقة بين الحواجب و قاعدة الأنف، و يمتد الثلث السفلي من قاعدة الأنف حتى ذروة الذقن. إن التوضع المثالي لبروز عظم الخد هو أن يكون وحشي الموق الوحشي ب 10 ملم و أن يكون 15 ملم أسفل الموق الوحشي. إن الخلل في هذا المستوى     هو نتيجة لتطاول الفك العلوي و الذي عادة ما يترافق مع نقص بروز الوجه الأوسط. يحاط الخد بإطار علويا يتألف من معقد الوجنة و سفليا بالفك السفلي. إن حجم و شكل الخدود يتحدد من قبل الغدة النكفية، المجموع العضلي و شحم الخد.
إن إي تحليل للوجه الأوسط يجب أن يتضمن منطقة كيس الدمع و المثلث تحت الوجنة.
إن تشوهات منطقة كيس الدمع تصبح واضحة للعيان في حالات انخفاض (انضغاط)  حافة الحجاج السفلى.
 المثلث تحت الوجنة هو منطقة مثلثة مقلوبة لانضغاط الوجه الأوسط و يتحدد علويا ببروز الوجنة، أنسيا بالميزابة الأنفية الشفوية و وحشيا بجسم العضلة الماضغة.
يتضمن النظام العضلي السفاقي السطحي (SMAS) اللفافة السطحية و تغلف الجزء الأعظم من المجموعة العضلية للوجه الأوسط. الشحم السطحي ل SMAS يكون كثيفا في منطقة الخد و الأنفية الشفوية و الفكين. الشحم الوجني السطحي يقسم إلى جزء خدي و آخر فكي. الشحم العميق هو كثيف في الخد الأمامي و الأوسط. المكونات العميقة للسرير الشحمي الوجني ربما يتواجد بين العضلات الوجهية. يكون سرير الشحم الشدقي ليبيشات أمام العضلة الماضغة و يتوضع بشكل أعمق من اللفافة العميقة في المستوى الشدقي.
الشحم تحت الدويري العيني (SOOF) يتوضع فوق الجزء السفلي من جسم عظم الوجنة و تحت العضلة. و تفصل عن الشحم حول الحجاج بحاجز حجاجي ناعم و الحاجز الوجني.
أن وجود الأكياس الوجنية يمكن أن ينتج عن هبوط الشحم تحت الدويري العيني (SOOF).
في منطقة الخد، تنشأ العضلة الشدقية خلفيا من منطقة تلاحم جناح الفك. العضلة الشدقية تتوضع عميقا تحت السرير الشحمي الشدقي و يمتد أماميا حتى الوصول إلى الدويرية العينية. العضلة الماضغة تملك قسما عميقا و آخر سطحي. القسم السطحي ينشأ من الحافة السفلية للثلثين الأماميين لقوس الخد، بينما ينشأ القسم العميق من السطح الداخلي للثلث الخلفي. و هو يدخل ضمن كل الشعبة الوحشية للفك السفلي. و ظيفتها رفع الفك العلوي. منطقة البروز الوجني تملك ثواقب عضلية جلدية. تماما وحشيا للميزابة الأنفية الشفوية، هناك تركيز لنسيج شحمي المدعى بالسرير الشحمي الوجني.
إن  فروع العصب الوجهي و قناة الغدة النكفية تكون عميقة في اللفافة السطحية العضلية السفاقية و سطحيا بالنسبة للعضلة الماضغة و السرير الشحمي الشدقي. الفروع الوجنية وا لشدقية للعصب الوجهي تصبح أكثر سطحية في الخد الأوسط. يتوضع العصب تحت الحجاج عميقا على مسار البنى العظمية للوجه الأوسط، و هو مسئول عن حساسية الخد والشفاه.
يحدث هبوط و فتق الشحم تحت الدويري العيني بينما يتقدم العمر. تنتج الأكياس الوجنية من هبوط السرير الشحمي تحت الدويري العيني و تحدث تحت مستوى الحافة الحجاجية.
إن خسارة الدعامة الخدية للوجه لأوسط يؤدي إلى تراكم الشحم الخدي الأمامي و السفلي و خسارة شحم الخد العلوي و الجانبي.
إن هذه التغيرات التشريحية تؤدي إلى بروز الثنيات الأنفية الشفوية العميقة ، بعض هذه الثنيات في الخد عند الابتسامة و تجويف في المنطقة تحت الوجنية. الاتجاه الهابط سوف يولد مظهر هيكلي لعظام الوجنة.

تقييم و اختيار المريض:
إن استخدام الحشوات لإعادة تشكيل عظام الخد يجب أن يتبع قوانين معينة: إن النتائج الأفضل يتم الحصول عليها عند مرضى ذوو امتلاء الوجه الأوسط و لكن ببروز غير كاف للوجنة و بعيوب وجنية أو تحت وجنية بسيطة جداَ. إنه أيضا خيار جيد للمرضى اليافعين ذوو بنية عظمية خدية جيدة الذين يعانون من تسطح مبكر للوجه الأوسط.
المرضى ذوو عيوب وجنية شديدة و تراجع تحت وجني شديد ليسو مرشحون جيدون للحشوات و يجب أخذ بعين الاعتبار زروع الوجنة التقليدية. مرضى عيوب الوجه الأوسط يظهرون أنف ضيق مع ظهر ضحل و شفة عليا رفيعة مغمورة. العلاج الأمثل عادة تقدم الفك العلوي و هناك عادة  نسبة 0.5:1 من النسيج الرخو للحركة العظمية.
ربما تكون الحشوات مفيدة في تتمة تقدم النسيج الرخو. إن توازن الوجه الأوسط ربما يحرض في بعض الحالات نتائج جميلة و طبيعية دون الحاجة إلى إجراء جراحي مع ما يرافقه من كدمات و وذمة ما بعد الجراحة.
يظهر جلد الوجنة مرونة مميزة. المرضى ذوو الجلد النحيل هم مرشحون جيدون لهذا الإجراء. الجلد المرن ربما من الصعب معالجته. ربما تساعد عدة جلسات من حمض الهيالورينيك لزيادة تماسكه.
التقنية:
تعتبر المنتجات الحيوية التدرك تعتبر سليمة آمنة، الاتحاد بين حمض الهيالورينيك و الكولاجين تحرض تأثيرات طويلة الأمد. الكولاجين يحقن عميقا بينما حمض الهيالورينيك أكثر سطحياَ. يمكن أن يحقن الكولاجين خارجيا كإطار ثم داخل الإطار: المعالجة المشاركة هو الخيار الأمثل.
المواد الغير حيوية التدرك يجب أن تحقن أكثر عمقا. لن يشكل المركب كتلة أو يصبح مجسوسا إذا تم حقنه قريب من السمحاق. من المفضل حقن المركب بإبرة كليلة للساعدة على تجنب الأوعية الدموية.

أكياس الدمع:
يجب أن يكون الجفن السفلي ناعما و لا دلائل على تنفخات أسفل العضلة الدويرية قبل الحاجزية، و لا يجب أن يكون رسم الحافة الحجاجية السفلى واضحا. عيوب أكياس الدمع الخفيفة (هبوط الحافة تحت الحجاج) هو استطباب جيد للحشوات. إن تواجد الحشوات على طول الحافة السفلى للحجاج يمكن أن يحسن من الثلم تحت الحجاج. عادة ما يكفي التخدير الموضعي لمعالجة منطقة الأكياس الدمعية. المقاربة الحذرة مطلوبة حيث من الممكن أن تقود هذا المنطقة لتشكل كدمات بسبب التوعية و رقة الجلد. المعالجة يمكن أن تؤدي إلى تشكيل عقدي. من الأفضل البدء بالحبيبات الصغيرة. بعد تعيين التخوم يجرى حقن تحت أدمي و ضمن عضلي. من الأفضل عدم التصحيح المفرط في هذه المنطقة. من المفضل المعالجة على مرحلتين. أيضا يمكن حقن الحافة السفلى للحجاج بجزيئات أكبر.

عظام الخد:
أيضا هنا لا حاجة إلى تخدير موضعي للقيام بهذا الإجراء عادة. يحقن كمية من المستحضر عندما يكون بروز العظم جيدا في مستوى الوجنة. الحقن فوق ربوة الوجنة ربما يكون مفيدا في هذه الحالات. الطريقة الأفضل لمعالجة هذه المنطقة هي عبر الجلد. إن تخطيط كل المنطقة بكحل العين يمكن أن يحرض على إملاء دقيق و إزالة سهلة للتخطيط.
استخدام تقنية الإطار سوف تحدد المنطقة قبل أن يملأ الجزء الداخلي. الحقن الراجع عادة مفضل للحصول على نتائج مميزة على طول الإطار، و باستخدام المساج تنعم أي منطقة ذات بروزات شاذة. أما بالنسبة للجزء الداخلي، تجرى تقنية المروحة من كل حافة للرسم بهدف تعزيز مرور القنيات الصغيرة. يتم إجراء حقن على طبقات متعددة. تملأ الطبقة الشبكية العميقة بالبدء بأكثر سطحية حيث تكون الإبرة موازية لسطح الجلد. إن فتح الزاوية 30-45 درجة يسمح بالوصول إلى الطبقات تحت الجلدية و العضلية. بعد ملئ الطبقات يتم إجراء مساج ناعم و يبدأ التحليل النهائي للبروز المحدث. أخيرا في حال الرغبة يجب أن تدخل الإبرة بزاوية 90 درجة بحيث تلامس تقريبا السمحاق عند الجزء الأشد بروز من عظم الخد للحصول على بروز أعظم. يطبق غطاء لتخفيف الوذمة و لتصحيح وضع الحشوة. بعد تراجع الوذمة تقيم النتائج النهائية. يجب أن تكون حشوات الخد رقيقة و تزيد عرض الوجه الأوسط بشكل خفيف.

الخد:
إن تضخيم الخد يتبع الخطوات الأولية الأولى المتبعة في عظام الخد. عادة ما يكفي التخدير الموضعي لهذه المنطقة. التحليل البصري هام لتحديد العلامات، التي يجب أن تعامل و المريض في وضعية عامودية. ضعف الجلد في هذا المستوى يمكن أن يشير إلى المناطق حيث يكون الجلد و النسيج تحته ضامراَ. عادة ما يرسم مثلث لتحديد المنطقة المراد معالجتها. يجرى حقن راجع أسفل الخطوط. إن وضع الإبهام مقابل الخد من خلال الفم ربما يكون مساعداَ خلال الحقن، خاصة عند معالجة الجزء الداخلي. مباشرة بعد تقنية المروحة يجرى مساج ناعم باستخدام كل من الإبهام و السبابة لجعل السطح أكثر تناسقا و الوصول إلى إي مناطق صغيرة غير معالجة. في حالات قليلة يكون جانب واحد من الخد بحاجة للمعالجة للوصول إلى توازن الوجه.
الاختلاطات:
يمكن أن تحدث اختلاطات عامة مثل الحمرة، الألم و التورم. تشكل عقيدات أو كدمات أكثر ميلا للحصول عند معالجة أكياس الدمع.
ملاحظات:
المعالجة على مرحلتين باستخدام مركبات يمكن أن تحقن سطحيا هو الخيار الأمثل لمعالجة أكياس الدمع. تضخيم عظام الخد يجب أن يجرى باستخدام مواد ذات جزيئات كبيرة. إذا كانت المواد المستخدمة تلك حيوية التدرك فإن المشاركة مع الكولاجين و حمض الهيالورينيك محببة. في حال الرغبة بتضخيم أكبر ليس من المستحضرات حيوية التدرك فعال طالما يحقن قريبا من السمحاق باستخدام إبرة إكليلية.


إعادة تشكيل الأنف:
المقاربة الجراحية للأنف ربما تبدو إجراء عنيف، خاصة عندما تبنى الجراحة على قاعدة كسر عظام الأنف. بينما إعادة تشكيل الأنف بالحشوات هو إجراء محدود الأذية مع فترة نقاهة سريعة التي ستساعد في استنباط المنطقة التجميلية. بشكل دقيق إعادة تشكيل ظهر الأنف، و شد قمة الأنف يمكن أن يجرى من خلال الحشوات.
المعرفة التشريحية و المعايير الذهبية للأنف هي أدوات هامة لهؤلاء الذين يرغبون البدء بالعمل في منطقة الوجه.
إعادة تشكيل الأنف بالحشوات هي الطريقة التي تؤدي إلى فترة نقاهة سريعة دون الحاجة إلى تخدير عام أو مسكنات، و لا تشكل كدمات. بلا ريب تقود إلى نفس النتائج النهائية المنتظرة من الجراحة، و لكنها ليست دائمة الاستمرار في حال استخدام مستحضرات حيوية التدرك.

التشريح:
يتشكل الأنف من إطار جلدي، غضروف و عظم مدعوم بأنسجة رخوة و أربطة التي تضبطهم جميعاَ.
يكون الجلد سميكا و أكثر التصاقا في الثلث السفلي للأنف، بينما يكون أكثر حركة و رقة في الثلثين العلويين. تعتمد تروية الأنف الخارجية على فروع من الشريان الوجهي. الشريان الشفوي العلوي و الشريان الزاوي هما الفروع الأساسية التي تشكل الفروع الكولوميلارية و الفرع الأنفي الوحشي بالترتيب. كل منهما يزود قمة الأنف بالتروية اللازمة.الشريان الأنفي الظهري و الأنفي الخارجي هما فرعان من الشريان العيني. تتوضع الأوعية الأنفية الوحشية 2-3 ملم فوق الثلم الجناحي، و مع الشريان الكولوميلاري الذان ينشأآن عميقا عند قاعدة الأنف و ينتهيان عند قمته ضمن الشبكة تحت الأدمة.
المكونات الهيكلية للأنف تتكون من عظام و غضاريف. العظام الأنفية زوجية و تتواجد الناشئة الفكية العلوي وحشيا. يشكل تلاقي السطوح الجانبية للثلثين العلويين على الخط الناصف ما يعرف بظهر الأنف. تشكل الغضاريف العلوي الجانبية استمرارية لعظام الأنف. القنطرة الغضروفية الجانبية السفلية تشكل الساق الأنسية و المتوسطة و الوحشية. القبة التشريحية هي نتيجة التقاء الساق الأنسية و الوحشية. و اعتمادا على العلاقة الجوهرية لهذه البنى، يمكن لقمة الأنف أن تكون طبيعية أو منتفخة أو صندوقية الشكل. إن الداعم لقمة الأنف هو بشكل أساسي مركب من الجلد و ا لأربطة و الغضروف. العضلة الخافضة لحاجز الأنف هي العضلة الأهم التي تؤثر على قمة الأنف و معقد الشفة. فهي تقصر الشفة العليا و تخفض قمة الأنف عند الابتسامة. الاستئصال الجراحي أو الحصر باستخدام BoNT-A يمكن أن يكون ضروري لتعزيز نتائج الحشوات. و لكن هذا ليس القاعدة، عند إعادة تشكيل الأنف باستخدام الحشوات فإن الزوايا بين الشفاه و الجبهة هامة للغاية. تدعى الزاوية الأولى بالزاوي الأنفية الشفوية و التي تكون بين 90-100 درجة عند الرجال، بينما تكون بين 100-110 درجة عند النساء، و هناك زاوي أخرى هي الزاوي الجبهية الأنفية و التي هي بين الجبهة و ظهر الأنف.
تقييم و اختيار المريض
إن اختيار المرشح لإعادة تشكيل الأنف بالحشوات غاية في الأهمية. كلا الجلدين السميك و الرقيق مناسبين للحشوات. المرضى ذوو الجلد الرقيق عادة ما يحتاجون إلى كمية قليلة من المستحضر. عند هؤلاء المرضى خاصة إي خطأ مهما كان صغيرا قد يكون واضحا خلال و بعد المعالجة ( حقن كمية نسبيا أو مطلقا كبيرة). لذلك يفضل البدء بالمستحضرات حيوية التدرك. الصنوف المختلفة من المنتجات المتوفرة تساهم في اختيار المركب الأمثل لكل حالة. الجزيئات الصغيرة يمكن أن تؤمن نتائج ناعمة و هي الخيار الأمثل للمبتدئين عند معالجة مرضى ذوو جلد رقيق.
الجلد السميك لا يتمدد بسهولة تمدد الجلد الرقيق و يحتاج إلى كمية أكبر أو جزيئات أكبر. أيضا يجب تحليل وجود أو غياب انحراف و الذي يمكن البحث عنه من خلال الخط الوهمي الواصل بين منتصف المقطب و منتصف الذقن و المار من قمة الأنف و قوس كوبد. عرض القاعدة الجناحية يجب أن تكون مساوية للمسافة بين الموقين. يجب أن يكون العمود ظاهرا بشكل خفيف في المظهر الجبهي. إذا كان العمود صغيرا جدا فإن ملؤه يؤمن منظر أكثر جمالا للأنف.  النسبة بين العمود و الفص الأنفي يجب أن تكون 1:2. إذا كانت المناخير مسطحة، فإن زيادة طول العمود يزيد من جذابية الأنف. في المشهد القاعدي يجب أن يكون الأنف مثل مثلث متساوي الأضلاع.
عند تحليل المشهد الجانبي، يجب أن تقيم بعض الواجهات الهامة: الزاوية الجبهية الأنفية، الزاوية الأنفية الشفوية، تثبيت وجود (suratip break). يجب أن تكون الزاوية الأنفية الجبهية لطيفة و ذات انحناء مقعر. إنه الاتصال بين الحاجب و ظهر الأنف. النقص في بروز الأنف يلاحظ في الأنوف الصغيرة. الخط العمودي الخيالي المتاخم لبروز الشفة العليا يقسم المسافة بين قاعدة الأنف و قمة ذروة الأنف.  في حال أقل من 50% من الشفة أمام هذا الخط، عندها يستطب التضخيم. يجب تقييم ظهر الأنف بعد معالجة بروز الذروة. و بشكل مثالي، يجب أن يتوضع الظهر 2 ملم خلف الخط الموازي من الزاوية الجبهية الأنفية لذروة الأنف عند النساء و بشكل أقل عند الرجال. الحالات المثالية للمعالجة بالحشوات هي تلك الحالات التي تكون بعيدة بشكل خلفي عن هذا الخط: عندها يتم تضخيم كل ظهر الأنف. إذا كان ظهر الأنف بارزا أمام أو كان على الخط، عندها تكون الخطة بملء ذروة الأنف أو الزاوية الأنفية الجبهية هي الخيار الأمثل.

التقنية:
بما أن الأنف هو منطقة حساسة، من الممكن أن التخدير الموضعي لا يكون كاف. لهذا ينصح بحصر فروع العصب العيني و الفكي العلوي. إن توسيع الأنسجة أسهل في الظهر العظمي و أصعب في الثلث السفلي. يجب الحذر من الأوعية التي تمر ضمن النسيج تجت الجلد فوق العضلات. إن حقن أي مادة لمرضى ذوو جلد زيتي و مسام كبيرة يمكن أن يترافق بقذف المادة و خسارتها، لهذا يجب أن يتم الحقن في أسفل الطبقة تحت الأدمة. عند المقابلة بين الجلد الرقيق و السميك فإن الأخير يحتاج إلى جزيئات أكبر و كمية أكثر من المنتج. أي خطأ سيكون ظاهرا عند مرضى الجلد الرقيق. و لهذا ينصح المبتدئين بالبدء بالمنتاجات ذات التدرك الحيوي.
الزاوية الجبهية الأنفية:
المرضى الأمثل هم المرضى ذوو زاوية جبهية أنفية عميقة جداَ. عندما يكون ظهر الأنف مفرط فإن ملء الزاوية الجبهية الأنفية و تقليل تقعرها يمكن أن يؤدي إلى تصحيح الظهر الأمر الذي يؤدي إلى مظهر أنف أكثر نعومة (أصغر). بينما في حال حقن الكثير من المنتج في هذه المنطقة ستبدو الزاوية الجبهية الأنفية ضحلة مؤدية إلى تأثير غير محبب.
الزاوية الأنفية الشفوية:
إن فتح الزاوية الأنفية الشفوية يتم من خلال ملء شوكة الأنف. الحقن عميقا بمتاخمة شوكة الأنف سيؤدي إلى توسع الجزء السفلي من الحاجز الغشائي. يمكن حقن قاعدة العمود إن كان لذلك حاجة خاصة عند الرغبة في توسيع الساق الأنسية.

الذروة و العمود:
ارتفاع العمود:
يجب تمديد الساق الأنسية إذا كانت المناخير مسطحة. يجب أن تكون بشكل النقطة الساقطة. يمكن أيضا ملء العمود الراجع. اعتمادا على درجة التراجع، فإن تمدد الأنسجة يمكن أن يعالج على أكثر من جلسة. يتم التوسيع من خلال الحقن ضمن الحاجز الغشائي. الحقن ضمن القدم الصفيحية للساق الأنسية يمكن أن يزيد من بروز الذروة.
عيوب المنطقة فوق الذروة:
يجب الانتباه لإللا يؤدي الحقن إلى محو الثلمة فوق الذروة. الملء ضمن هذه المنطقة قد يؤدي إلى تشوه هذه المنطقة و هبوط ذروة الأنف. و لتعزيز الثلمة فوق الذروة يجب أن يكون هناك فارق في الارتفاع بين القبب و الزاوية الحاجزية: حقنة غاية الصغر في ذروة القبة يمكن أن تجلب هذا التأثير.
بروز الذروة:
لتقييم فيما إذا أنجز ملء الذروة بشكل صحيح، البروز النهائي للذروة يجب أن يساوي عرض القاعدة الجناحية. الزيادة في دوران الذروة يرتبط بالمرضى ذوو الزاوية الأنفية الشفوي الصغيرة. زيادة بروز الذروة يمكن أن ينجز بالحقن المباشر ضمن القبب. عند معالجة الذروة يجب التثبت من رغبة المريض هل يريد تضخيم القبب مع أو الساق الوسطى. عند الرغبة في تضخيم القبب فقط عندها تجرى الحقن فقط في الجزء الأعلى من الذروة. أما في حال الرغبة في معالجة كل الذروة فإن حقن أعلى و أسفل يجب أن تجرى. و هو حل جيد للمرضى ذوو الجلد الرقيق و الذين يشكون من عيوب سطحية على الذروة. يجب الحذر لأللا يحقن كمية زائدة من المنتج الأمر الذي يؤدي إلى توسع الساق الوسطى و منظر صندوقي للذروة، و هو مشهد غير مرغوب. خلال الحقن من المساعد قرص الذروة لمنع الحقن المفرط. الحقن الدقيق الذيلي في الذروة يمكن أن يؤدي إلى زيادة في بروز الذروة و دوران جميل علوي لها. عند الحاجة لبروز كبير للذروة ينصح بالملء ضمن النسيج الرخو لقادمة الفك العلوي (عظم القواطع).   

ظهر الأنف:
عندما تكون ذروة الأنف ملائمة و لكن الزاوية الجبهية الأنفية و ظهر الأنف منخفض، تستطب الحشوات كخيار جيد لإعادة تشكيل الأنف. ارتفاع ذروة الأنف يساعد لإعطاء فكرة عن كمية المنتج اللازمة للحقن. يجب الحقن بالزاوية الأنفية الجبهية لتخفيف تقعرها العلوي إلى النقطة حيث تساوي ارتفاع الذروة. يجب أن يصل تضخيم ظهر الأنف مستوى الخط الوهمي بين هذين النقطتين. يجب أن تنجز الحقن بالتقنية الراجعة. أي شذو         ذ يجب أن يعالج بمساج ناعم.
تعالج الحدبة الظهرية بشكل أساسي بالجراحة. و لكن الحل البديل الأمثل هو الحشوات الحقنية. في حال استخدام الحشوات حيوية التدرك، تكون النتائج مؤقتة و لكن لا حاجة لفترة نقاهة كما في حال الجراحة.
بعد معالجة الذروة، يجب أن تعالج الزاوية الجبهية الأنفية في الظهر الغضروفي و العظمي، و في الزاوية الأنفية الشفوية. يجب الحذر من عدم تشويه الثلمة فوق الذروة.

اختيار الحشوة:
إذا كانت هذه هي المرة الأولى التي يحقن بها الأنف، من الأفضل اختبار المواد حيوية التدرك. فقط الأطباء ذوو الخبرة يجب أن يتعاملوا مع المستحضرات غير حيوية التدرك. حمض الهيالورينك يعتبر بداية جيدة على الرغم من عدم استمرارية النتائج لفترة طويلة. بسبب خواصه المحبة للماء من السهل أن يتقلوب. أيضا يشكل الكولاجين خيار جيد لاستبدال الغضروف أو العظم. الحشوات غير حيوية التدرك أيضا جيدة لنتائج تستمر طويلا، و لكن يجب الحذر من الأوعية الدموية. الحقن ضمن الأوعية الدموية بطريق الخطأ خاصة ضمن قاعدة العمود قد يؤدي إلى تموت الذروة و التي بدورها تقود إلى نتائج كارثية.

الاختلاطات:
الاختلاط الأسوء فيما يخص إعادة تشكيل الأنف هو تموت. هو نادر و لكن يحدث فقط في حال استخدام المنتجات الغير حيوية التدرك. من الصعب جدا أن تتلف الأوعية الدموية باستخدام الحشوات حيوية التدرك. إذا تم حقن الحشوة بطريق الإهمال ضمن وعاء دموي، يجب محاولة تحطيم الجزيئات باستخدام المساج.
الملء المفرط لظهر الأنف الغضروفي قد يقود إلى تشوهات و عيوب في منطقة فوق الذروة.
الزوايا الجبهية الأنفية و الأنفية الشفوية من النادر أن تؤدي إلى تشوهات إذا حقنت بالشكل الصحيح. يجب الحذر لكي لا يزيد عرض الأنف في هذه المناطق. في حال تم حقن كمية كبيرة في ذروة الأنف سيؤدي ذلك إلى تشكل تشوه صندوقي الشكل. يمكن حدوث بعض الاختلاطات العامة مثل الألم و الحمرة و التورم و الكدمات في حال استخدام الحشوات.
ملاحظات:
يجب أن يتم حقن الأنف بحذر و على خلفية معرفية جيدة بتشريح المنطقة. بعض النتائج تضاهي الجراحة و هذا جيد للمرضى الذين لا يرغبون بالخضوع للجراحة.

    




























الثنية الأنفية الشفوية

إن الطية الأنفية الشفوية هي من الاستطبابات المثلى للحشوات الحقنية . إنه إجراء سهل في حال اتبعت الخطوات اللازمة وفق الدليل. هناك الثنية الأنفية الشفوية العميقة و الأكثر سطحية، هناك الثنيات الأنفية االشفوية التي تحرض بالتمثيل الوجه القوي و أخرى تحرض بهبوط النظام العضلي السفاقي السطحي. لذلك ليس هناك شيء مثل الثنية الأنفية الشفوية. كل هذه الثنيات تحتاج إلى عناية خاصة بالنظر إلى التقنية المتبعة بالحقن، و كمية الحشوة الضرورية.
التشريح و البينة:
الثنية الأنفية الشفوية- المثلث الصغير بين الجناح و الأنف و الخد- يمكن أن يزداد عمقا أو وضوحا بتقلص العضلة رافعة الشفة العلوية و جناح الأنف و العضلة رافعة الشفة العلوية. تتفعل هذه العضلات عندما يقوم المرضى بتجعيد أنوفهم. إن عمق الثنية الأنفية الشفوية يعتمد على توتر نظام (SMAS)، لذلك فإن الثنية الأنفية الشفوية هي التجعيد الأول التي يتأثر بتقدم العمر. التوتر العضلي القوي يمكن أن يؤدي إلى ظهور الثنية في أعمار مبكرة.
إن هبوط (SMAS) و مرونة الجلد هما السببان الأوليان الرئيسان في زيادة عمق الثنية مع العمر.
تقييم المريض و اختياره:
يمكن أن تقيم الثنية الأنفية الشفوي قبل المعالجة بالحشوات الحقنية. إذا كان هناك تقلص فعال للعضلات رافعة الشفة العلوية وجناح الأنف و العضلة رافعة الشفة العلوية عندها يمكن أن تسبق المعالجة بحقن BoNT-A ضمن هذه العضلات. بالإضافة يجب أن تقيم كمية الحشوة اللازمة بشكل واقعي، على سبيل المثال من اللازم حقن حتى 2 مل لكل جانب. النتائج الأفضل ذوو رخاوة جلدية خفيفة و بدون رخاوة جلدية فوق منطقة الثنية الأنفية الشفوية.
التقنية:
إن بسط الجلد بين أصبعين يساعد في الرؤية الجيدة لمكان الثنية و التأكد بأن الحقن سيتم في المنطقة المطلوبة. لتجنب الوضوح الزائد خاصة عند المرضى ذوو ثنية عميقة مرتبطة ب(SMAS) يجب أن يتم الحقن في المتوسط. الثنية الأنفية الشفوية سهلة المعالجة بتقنية الحقن الراجع. حوالي 0.05-0.1 مل من الحشوة تحقن بينما تسحب الإبرة. أيضا يمكن استخدام تقنية الحقن المتعدد، هذه التقنية ستسمح بمزج أفضل للمادة في المنطقة المحيطة. إن الثنيات السطحية و العميقة يمكن أن تحتاج إلى مقاربة متعددة المستويات. عند المتقدمين بالعمر و الذين يملكون نسيج تحت الجلد ضامر فإن الحقن سيؤدي إلى تسرب المادة إلى الأسفل بدل من رفع الثنية لذلك ينصح بالمقاربة متعددة المستويات أي أن يتم الحقن سطحيا و عميقا.
عند استخدام المستحضرات حيوية التدرك يمكن تحسين النتائج بإعادة الحقن بعد 3-4 أسابيع هذا سيؤدي إلى إطالة متانة التأثير و يمكن استخدام مشاركات مختلفة للحصول على النتائج الأمثل.
الاختلاطات:
هناك خطر عام يمكن عزوه إلى الحقن الغير مناسب و الذي يجب أن يتجنب:
  1. النقانق: هي بقايا المادة الحشوية التي حقنت بشكل سطحي مبالغ فيه.
  2. النتوء: حقن كمية كبيرة من المادة التي تؤدي إلى تشكيل نتوء ملموس لعدة أسابيع.
  3. زيادة الثنية: يتم ذلك حين في حالات هبوط الخد المرتبط ب(SMAS) الحقن الجانبي (وحشي) كثيرا سيؤدي إلى زيادة عمق الثنية.

ملاحظات:
عضلات الضحك القوية و الجاذبية هي من أهم الأسباب المؤدية إلى عمق التجعيدات. لذلك يجب تقييم المرضى دائما في وضع الوقوف. إن إجراء الحقن بوضعية الاستلقاء غالبا ما يؤدي إلى نتائج ناقصة التصحيح. دائما يتم الحقن أنسيا بشكل بسيط لتجنب زيادة عمق الثنية. إن تكرار الحقن يحمل في طياته زيادة احتمالية رض أو خدش المنطقة. عندما تحقن الحشوة في مستويات مختلفة من الأدمة (الحقن متعدد المستويات) ينصح بعد الأطباء باستخدام ثقب الحقن الأولي و ذلك لتقليل نقاط النزف و بدوره تقليل فرص الخدوش.


الشفة العليا و الشفة السفلى

مقدمة: إن الشفاه هي في الحقيقة أدوات في غاية الأهمية في التفاعل الإجتماعي، كما أن طيف واسع من العواطف يمكن تعبيره من خلال الشفاه مثل السعادة و الحزن و الأسف. إيضا هي أدوات ذات دور هام في التعبير الحسي المثير و الجنسي. أيضا تلعب الشفاه دورا في إغلاق الفم للسوائل و الصلب و ذلك في حال سلامة الآلية المعصرة خاصة في الشفة السفلى. الطبيعة الحركية الحرة لهذا الجلد القرمزي يجعل من المنطقة عرضة للتشوه. أيضا استخدام لBoNT-A  -و الذي يكون مفيدا في بعض الحالات- قد يقود إلى غياب التناظر وفقدان الوظيفة بشكل مؤقت. إن الحشوات هي مفيدة للغاية في تضخيم كلا الشفتين و تحسين التجاعيد حول الفم.
التشريح:
إن الشفاه تغطي منطقة أوسع من توزع اللون الأحمر من الفم. فهي تحوي أيضا الجلد الملاصق للشفاه من الفم. و تشريحيا تعتبر الشفاه المنطقة الممتدة حتى الأنف في الأعلى و الممتدة حتى الذقن في الأسفل. البنية الشفوية المثالية تتضمن خط مرئي أبيض أو متحول بين المخاطية و الجلد، شكل مقوس كقوس كيوبد، حدبة وسطى تامة و لون قرمزي و أخيرا خط صاعد عند صوار الفم. النسبة بين الشفة العليا و الشفة السفلى في حال الانسجام الذهبي هي: 1.618:1. المعلم الطبوغرافي الهام جداَ هو الثلم العمودي في وسط الشفة العليا.
أيضا من الهام جدا الأخذ بعين الاعتبار محيط الشفاه و هي الخطوط الشفوية الذقنية و الشفوية الأنفية، و في حال كانت هذه الخطوط عميقة جدا ستعطي مظهرا متقدما بالعمر. إن جلد الشفة العليا رقيق للغاية و ينقصه النسيج الشحمي تحت الجلد. إن غياب الدعم الإضافي عند هذا المستوى و زيادة الحركية العضلية قد تقود إلى انحلال المنطقة حول الفم مولدة تجاعيد جلدية.
إن العضلة الكبرى للفم هي العضلة الدويرية الفموية، و هي تملك ألياف محيطية مسؤولة عن الوظيفة المعصرة للفم. هناك ايضا العضلة حول الفم و التي ترتبط بشكل أساسي مع العضلة الدويرية الفموية.
هذه العضلات ترفع، تخفض و تكمش الشفاه لتولد حركات معقدة خلال الممارسة اليومية الطبيعية.
العضلات الرافعة تتوضع من ألأنسي إلى الوحشي: رافعة الشفة العليا و جناح الأنف، رافعة الشفة العليا، العضلة الوجنية الصغيرة و الكبيرة، العضلة الضحكية. العضلات المخفضة تشمل: مخفضة زاوية الفم، مخفضة الشفة السفلى، العضلة الذقنية.
الشفة العليا و السفلى تتروى من الشريان الشفوي العلوي و الشفوي السفلي بالترتيب و ذلك ضمن الطبقة تحت المخاطية. كلا الشريانين هو فرع من الشريان الوجهي.
التعصيب الحسي للشفة العليا يتم من العصب العصب تحت الحجاج، أما الشفة السفلى فتحصل على تعصيبها من العصب الذقني. التعصيب الحركي للعضلة الدويرية الفموية يتم من خلال الفروع الشدقية للعصب الوجهي. أيضا العضلات حول الفم يتم تعصيبها من الشدقية أو الفكية السفلية الهامشية للعصب الوجهي.
تقييم المريض واختياره:
إن النتائج الأمثل يتم الحصول عليها عند المرضى اليافعين الذين يرغبون بتضخيم شفاههم بينما تكون المعالم الطبوغرافية لشفاههم واضحة. مع تقدم العمر يبدي الفم خدود شعاعية و نقص في حجم الشفاه. لهذا فإن إعادة تشكيل الشفاه لا يعني فقط تكبير الحجم و لكن أيضا إخفاء الخدود الشعاعية. يجب أن تكون توقعات المريض واقعية ضمن الإمكانات المتاحة. يبدأ التقييم بالفحص الفيزيائي، كما يلعب الصفين السنيين العلوي و السفلي دورا هاما في تضخيم الشفاه. في حال كانت الأسنان (القواطع المركزية و الجانبية) مائلة باتجاه الخلف، فإن بروز الشفاه سيكون صعبا جدا و في بعض الحالات مستحيل. الفعالية العضلية عند مريض ذو شفاه رفيعة يجب أيضا أن تقيم. خلال الابتسام ربما يكون هناك انقلاب في اللون القرمزي، خاصة عند مرضى ذوو ابتسامة صمغية. في مثل هذه الحالة لا تقدم الحشوات الحقنية التأثير المرغوب. ربما يساعد أكثر حقن العضلة الرافعة للشفة العليا و جناح الأنف بBoNT-A عند هؤلاء المرضى. هناك على الأقل أربع أنواع مختلفة من الابتسامة، كما أن عدم التناظر الحركي شائع جدا لذلك يجب أن يظهر للمريض قبل البدء بالمعالجة.
التقنية:
إن ملء الشفاه ربما يكون مؤلما بعض الشيء للمرضى، و لتجنب النتائج الناقصة أو الحاجة إلى تكرار التحسين يجب أن يتم الحقن بأقل ما يكون من الألم. التخدير الأفضل هو حصرالعصب. من أجل الشفة العليا يحصر العصب تحت الحجاج و يتبع ذلك ارتشاح بالليدوكائين في تحت المخاطية وحشي و أنسي لجام اللسان. أما بالنسبة للشفة السفلى فيتم حصر العصب الذقني ثم ارتشاح تحت المخاطية. يمكن اختيار كل من المقاربتين عبر الجلد أو عبر الفم. و تفضل المقاربة عبر الفم لإنها عادة أقل ألما. و بالرغم من التخدير الموضعي فإنه من الملاحظ في بعض الحالات أنها لا تكفي و تكون أكياس الثلج مقبولة.
المنتجاج حيوية التدرك، على الرغم من أنها مؤقتة، و لكنها تعزز النتائج الطبيعية. بسبب مقاومتها الجزيئية. إن حقن الكولاجين هي المفضلة في منطقة الخط الأبيض. بينما في المنطقة القرمزية يؤمن حمض الهيالورينيك الحجم والحركية. المنتجات غير الحيوية التدرك أيضا يمكن استخدامها لتضخيم الشفاه و لكن بحذر شديد لكي لا يتم الحقن بشكل سطحي الأمر الذي يؤدي إلى تشكل عقيدات مجسوسة.
بعد إجراء الحقن، يبدأ الحقن من منطقة قوس كيوبد أو من صوار الفم. من الهام للغاية بأن يتم الحقن بالطريقة الراجعة (الحقن الراجع). الحقن المتسلسل يؤدي إلى زيادة النزف و ربما إلى ملء غير متناسق. أما بالنسبة لإطار الشفاه (الخط الأبيض) يجب أن يحقن في البداية: هذا سيساعد في تحديد توسع المنطقة القرمزية في كل من الشفة العليا و السفلى. بعد الحقن بالكولاجين ضمن الإطار تضخم المنطقة القرمزية بحمض الهيالورينك. في هذه المرحلة يجب الاهتمام بوضع صفي الأسنان، في حال الرغبة بالمزيد من البروز فإن حدبة الأنسية الشفة العليا تملأ إما من خلال الفم (عبر تحت المخاطية) أو من خلال المخاطية.
يمكن أن تتحسن الخدود البسيطة حول الفم باستخدام هذه الطريقة فقط. أما إذا لم تبدي أي تحسن يجب أن يجرى حقن داخل كل أخدود على حدى.
عند المرضى المتقدمين بالعمر يمكن أن نحصل على نتائج جيدة في حال تم معالجة بنية الشفاه بكاملها. إذا كانت الشفاه محاطة بجلد مرن، فمن المنصح به المشاركة بين الحشوات الحقنية بالإضافة إلى الطرق الأستئصالية مثل التقشير الكيميائي و إعادة التسطح بالليزر. إن النتائج الأفضل يتم الحصول عليها عند المرضى محافظون على علاماتهم التشريحية و اللذين يملكون جلد ناعم قابل للإنتفاخ.
الاختلاطات:
تشكل العقيدات و عدم التماثل هما من الاختلاطات التي يمكن أن تنتج عن هذا الإجراء. التورم و الحمرة و الكدمات هي شائعة و تعتمد على نوع المستحضر، و كمية المادة المحقونة و التقنية المستخدمة. كثيرا ما ترتبط المستحضرات غير حيوية التدرك بالإختلاطات. و بسبب الحركية الأساسية للشفاه فإن أي تشكل كيسي يمكن أن يثير نتائج غير طبيعية واضحة.
ملاحظات:
يجب الحذر، تميل الشفاه لأن تبدو أكبر عند تصوير المريض الضوئي أو الفيديوي. بعض الأحيان يطلب المرضى مواد أكثر لذلك يجب أن نريهم كيف يبدو عليه قبل الذهاب أبعد من ذلك. يجب تجنب فرط المعالجة في مستوى الحدبة المتوسطة لأن ذلك قد يؤدي منظر البطة في الرؤية الجانبية و المائلة.    












خطوط ماريوت

ترسم خطوط ماريوت زوايا الفم باتجاه الأسفل مؤدية إلى منظر وجه حزين و صعب.
التشريح:
تتشكل خطوط ماريوت بفعل عمل كل من العضلات خافضة صوار الفم و العضلة الجلدية للعنق. و هي واضحة خاصة عند نطق المريض بحرف إيي. في المرضى الأكبر سنا زيادة مرونة الSMAS يساهم في ظهور خطوط ماريوت.
تقييم المريض و اختياره:
المرضى ذوو رخاوة جلدية في زوايا الفم و المرضى ذوو الخطوط الواضحة هم مرشحون لهذا الإجراء.
التقنية:
يجرى حقن العضلة خافضة صوار الفم و العضلة الجلدية للعنق بBoNT-A لأن ذلك يساعد على تقليل الحركات السفلية لزاوية الفم بالإضافة لعمله في تخفيف وضوح هذه الخطوط. ينصح بالتخديرالموضعي أو حصرالعصب. المركبات حيوية التدرك تعطي مظهر أكثر قريب من الطبيعي. الحشوة الأكثر ملائمة يجب أن تختار حسب عمق هذه الخطوط و التجعدات و الثنيات.
المثلث الذيلي -عند زوايا الفم و الذي يتشكل من حافة الشفة السفلى و خطوط ماريوت و يستمر حتى الثنية الأنفية الشفوية- يحقن أولا، هنا يجب أن يرفع الإسفين المثلث كل المنطقة. من أجل خطوط معتدلة و عميقة نستخدم تقنية القنيات الراجعة (تحقن الحشوة بينما نسحب الإبرة)، أيضا يمكن استخدام تقنية الحقن المتعدد. هذه التقنية ستساعد بدمج أفضل للحشوات في النسيج المحيط و بذلك تجنب الإرتفاع الغير طبيعي في المنطقة المحقونة. الثلم العميقة غالبا ما تحتاج إلى حقن متعدد المستويات. كما هي الحال في الطية الأنفية الثلم الأنفي الشفوي ينصح بالحقن أنسي الثلم لإن الحقن وحشيا قد يؤدي إلى زيادة عمق الثلم خاصة عند المرضى ذوو رخاوة الSMAS.
الإختلاطات:
الحقن الوحشي سيؤدي إلى زيادة وضوح الثلم، عند المرضى المتقدمين بالعمر و ذوو المرونة العالية في الجلد فإن الحقن العميق جدا سيكون له تأثير بسيط أكثر من خلقه عقيدات عميقة غير محببة.
ملاحظات:
 إنه من الهام مزج الحشوة. في حال لم تكن النتائج جيدة و كاملة باستخدام تقنية الحقن بالقنيات الراجعة، يجب أن تعالج المنطقة بالحقن متعدد المستويات لتحسين النتائج. عند المرضى ذوو المرونة الزائدة، ستزود تقنية متعدد الطبقات بنتائج أفضل و تساعد في منع ظهور العقيدات العميقة الغير مرغوب بها للحشوات (بعد حقن هؤلاء المرضى بحذر بالحشوات العميقة، ثم تحقن المنطقة بحشوات ذات جزيئات متوشطة الحجم في مستوى أكثر سطحية لتوسيع الأدمة و بالتالي تخفيض عمق التجاعيد.


المنطقة الفكية و الذقن

يعتبر الذقن رمز الذكورة عند الرجال، و رمز الشهوات الحسية عند النساء. أي علامة سلبية مثل التجاعيد، الخدود، أو حتى زوايا الفم العميقة يمكن أن تتلف الإحساس الجمالي. عند النساء يجب أن يكون الذقن أكثر نعومة و بامتلاء أقل في جزءه المركزي. أما عند الرجال فإن الذقن يجب أن يكون ذو ملامح أخشن و مرتفع. في جميع الحالات فإن خط فك فتي و نظيف أمر محبب.
إن إعادة تشكيل منطقة الفك يحسن من منظر منطقة الذقن و الخط الفكي. على الرغم من الدراسات العديدة التي تؤكد سلامة استخدام السليكون لتضخيم الذقن إلا أن بعض المرضى يرفضون ببساطة الخضوع لمثل هذا الإجراء. في مثل هذه الحالات قد يساعد استخدام الحشوات الحقنية. المرضى بشكل عام يفضلون تجنب الإجراءات التداخلية على الرغم من أن بعض الأطباء سوف ينصحون بمداخلات أكثر تعقيدا مثل تقديم الذقن. المرضى قد يرضون بنتائج محدودة بدلا من الخضوع للعمليات الجراحية.
التشريح:
يعرف الذقن بالمنطقة الواقعة بين الثقبة الذقنية و الجزء المركزي من الفك السفلي. الحزام الأوسط الوحشي يمكن أن يعرف بالمنطقة الممتدة من الثقبة الذقنية خلفياَ حتى الخط المائل للجسم الأفقي للفك السفلي. الحزام الخلفي الجانبي يعرف بأنه النصف الخلفي للجسم الأفقي ضاما زاوية الفك السفلي و 2-4 سم من الشعبة الصاعدة.
المنطقة تحت الذقن تتوضع تحت الذقن بين الشريط العنقي الرقبي و الزاوية الرقبية العنقية.
الجلد الأمثل لإعادة تشكيل الذقن و الفك السفلي هو ذلك الجلد الناعم ذو الضمور البسيط. النسيج الشحمي السطحي (أعلى SMAS) في منطقة الذقن شديد الالتصاق بالأدمة بوساطة حاجز ليفي. هذا يجعل النسيج الرخو المرن شديد الألتصاق بالجلد في هذا المستوى. ثم شيئا فشيئا يصبح أكثر رخاوة و أكثر حركية وحشي الخد و ذيل العنق. إن تقلص العضلة الذقنية يؤدي إلى بروز الشفة السفلى، هذه العضلة تنشأ من الفك السفلي تحت القاطع المركزي و الوحشي و تنغمس ضمن جلد الذقن. يمكن أن تشكل التجاعيد شكل الحجارة المرصوفة حيث تنغمس في الجلد عند بعض المرضى.
التروية الدموية للذقن تتم من خلال الشريان الذقني و الشريان تحت الذقني، الأول يكون أحد فروع الشريان السنخي السفلي أما الأخير فهو من الشريان الجبهي. يتطابق العود الوريدي مع التروية الشريانية. يزود الفك من قبل الشريان الفكي و الشريان السنخي السفلي.
يمر الفرع الفكي للعصب الوجهي من بالضبط أمام الجزء الأوسط من الفك السفلي في الحزام الوحشي الأوسط.
الفرع الهامشي للعصب الوجهي له سلوك متغير و لكن موقعه عادة ما يكون في زاوية الفك السفلي.
العصب الأذني الكبير يكون ضمن الحزمة الرقبية خلف زاوية الفك السفلي. يخرج العصب الذقني من الفتحة الذقنية أسفل الضاحك الفكي الثاني.
ربما تترافق عملية التقدم بالعمر مع نقص حجم الفك السفلي مع امتصاص النواشئ السنخية.
عند المرضى المتقدمين بالعمر ربما يكون هناك ضمور بالنسيج الرخو وحشي الذقن الأمامي، مما يؤدي إلى مثلث عميق مباشرة تقريبا تحت الصوار الفموي.
مع زيادة السرير الفكي و ضمور النسيج الرخو تنشأ خطوط ماريوت و منظر الفم الحزين. إن هجرة الشحم تحت الفك السفلي يخلق ما يشبه الطيات و التي يمكن أن تمتد إلى ما تحت خط الفك السفلي. الأنسجة تحت الجلد السطحية تميل إلى الإرتخاء أكثر من الأنسجة تحت الجلد العميقة.

تقييم المريض و اختياره:
النسبة المثالية في وجه المريض هي ثلث الشفة العليا و ثلثين الشفة السفلى و الذقن. مرضى نقص تصنع الفك السفلي يظهرون وجه مدور بسبب قصر العلو الوجهي السفلي. هنا تصبح النسبة بين الشفة العليا من ناحية و الشفة السفلى و الذقن من ناحية أخرى 1:1.
في الفحص الجانبي، يظهر الوجه منظر مقعر، لغد، و زاوية رقبية ذقنية بليدة مع جلد فائض. 
عند تقيم مريض من أجل تضخيم الذقن بالحشوات، يجب تقييم كل من العلاقات الإطباقية، الهيكلية و السنية.
المرضى ذوو الإطباق المثالي هم المرشحون المثل للحشوات الحقنية. المرضى ذوو إطباق معيب درجة أولى أو ثانية هم مرشحون للعمل الجراحي. في بعض الحالات، تجنب الجراحة الفكية التصحيحية يعطي الفرصة للحشوات للمحاولة مع الإدراك الجيد لمحدودية الإجراء و عدد الجلسات اللازمة للحصول على نتائج مقبولة.
المرضى ذوو الفك الراجع التقليدي و الذين يبدون بالإضافة إلى الفك الراجع تحدب بالأنسجة الرخوة بالمنظر الجانبي. تتضمن المعالجة تقويم الأسنان، معالجة جراحية لتقديم الفك السفلي بقطع العظم مع تثبيت صلب. يمكن أن يظهر المرضى بروز جيد للذقن بدون امتلاء جانبي. هؤلاء المرضى هم مرشحون مثاليون للملء بالحشوات في هذه المناطق. ستحسن الحشوات بروز الذقن و تعزز إعادة تشكيل خط الفك. بعض المرضى ربما يحتاجون إلى بروز أمامي و سفلي، لذلك فإن ملء الء الجزء العلوي والسفلي من ذروة الذقن ربما يساهم في زيادة المسافة بين ذروة الذقن و الشفة مما يؤدي إلى توازن الوجه. إيضا الحشوات مفيدة في مرحلة قبل المعالجة الجراحية لإعطاء فكرة عن مدى التقديم اللازم أو المرغوب به من قبل المريض.
التقنية:
يمكن أن توضع الحشوات فقط في الشدفة المركزية فقط، بين الثقبة الذقنية و على طول جسم الفك السفلي. عند تضخيم ذروة الذقن و الحزام الوحشي الأوسط هناك توسع ناتج عن كفاف الخط الفكي الأمامي. أيضا الحقن في زاوية الفك ستؤدي إلى تعريض أو تطويل الزاوية الفكية الخلفية، معززة كفاف قوي للخط الفكي الخلفي.
تبدأ المعالجة بالخدير الموضعي، ثم وضع نقاط العلام لتحديد المنطقة المراد معالجتها. ملء منطقة الفك المشاركة مع معالجة الثلمة الأنفية الشفوية عادة ما تؤدي إلى نتائد ممتازة، خاصة عند المرضى الغير راغبين بالعمل الجراحي أو حتى لا يملكون الوقت الكاف للخضوع لمثل تلك العملية. ربما يمكن الحصول على التأثير الممكن حصوله من عملية شد الوجه. اعتمادا على الفحص الفيزيائي يمكن أن تعالج المرضى فقط في منطقة الذقن للحصول على تقدم بسيط و توازن في الذقن.
في حال كان المريض متقدما بالعمر و هناك لغد بدرجة متوسطة يمكن أن يتم تحسينها من خلال الحقن في المثلث الممتد من الثقبة الذقنية إلى الحزام الوحشي الأوسط للفك.
يمكن أن لا تتوسع هذه المنطقة بسهولة، بالإضافة إلى إلزامية تقييم الجلد في هذا الجانب للوصول إلى معالجة صحيحة.
عند المرضى المتقدمين بالعمر، عادة ما يكون هذا المثلث من النسيج الرخو ضامرا و يمكن أن تملأ هذه المنطقة بسبب حركيتها.
يبدأ الحقن الراجع بالملء على طول الإطار، و الذي يتبع بمساج لتنعيم الأسطح. وضع الحشوات يجب أن يتم في كل الطبقات من الطبقة الادمية الشبكية بجانب السمحاق. التقنية المتعدد الحقن تؤدي إلى تعزيز تضخم كل الأنسجة الرخوة ضمن المنطقة المخططة(المعينة). إحدى المميزات الهامة للحشوات هي إمكانية استخدام حجم زائد في حال الحاجة. على الرغم من ظهور الأدمة عند الحقن يمكن تصور التضخيم.
الاختلاطات:
على نقيض الجراحة بالزرع، ليس هناك ارتشاف للعظم، لا ناسور، لا أذية عصبية و من النادر تشكل بثورات أو عقد. الإضافات الذقنية قد تؤدي إلى بروز غير طبيعي حتى عند المرضى ذوو الجلد المناسب. إن إعادة تشكيل الذقن و الفك السفلي بالحشوات قد يؤدي إلى بعض الكدمات أو وذمة و التي تتماثل للشفاء سريعا. إن الفترة الزمنية القصيرة لدوام النتائج تعود إلى استخدام الحشوات حيوية التدرك. لذلك يجب أن يعلم المرضى بشكل جيد ذلك. الارتكاس الألتهابي و الإنتان نادر الحدوث و عادة ما يترافق مع المنتجات غير حيوية التدرك. إن اختيار التقنية المثالية و المنتج المناسب قد يساهم في تقليل نسبة حدوث هذه الاختلاطات.




























الفصل السادس:
الاختلاطات

على الرغم من أن معظم الحشوات الحقنية تعتبر آمنه، لكن تحدث في بعض الأحيان ارتكاس معاكسة. هذه الارتكاسات تختلف بشكل واسع من حمرة مؤقتة حتى ارتكاس حبيبي أو تقرح. على الرغم من ندرة هذه الارتكاسات يجب إعلام المرضى احتمالية حدوث مثل هذه الارتكاسات. إن من مسؤولية الطبيب أن يوصل هذه الاختلاطات إلى المريض دون المبالغة في حدوثها و ضررها الكامن.
الوبائية:
هناك دراسات قليلة التي تسمح بتقييم الخطر الحاد و الإرتكاسات العكسية المتواترة للحشوات الحقنية التجميلة. هذه الدراسات تشمل فترة مراقبة بسيطة عدة أشهر و تجرى على عدة مئات من المرضى، لم تسجل ارتكاسات متأخرة أو آجلة. لذلك معظم الدراسات حول الارتكاسات الناتجة من الحقن الحشوي يعتمد على تقرير حالة أو مجموعة من المرضى أو حتى على سلسلة من الحالات.
الحشوات حيوية التدرك:
عادة في الارتكاسات الناشئة من المستحضرات حيوية التدرك تكون السيطرة سهلة و لذلك لأن هذه المنتجات ذات عمر محدود، و لكن للأسف بعض الارتكاسات غير السارة قد تحدث.
الكولاجين بقري المنشأ:
إن الإرتكاس لهذه المادة معروف بشكل جيد. الاختبار قبل المعالجة يمكن أن يقلل من عدد المرضى الذين يخضعون لهذه التجربة. البيانات على انتشار الارتكاسات الناشئة من الاختبار الجلدي أو حتى الحقن تعتمد على سلسلة حالات كبيرة. في إحدى الدراسات و التي جرت على مدى ست سنوات وشملت 9427 مريض، كانت نسبة وقوع الاختلاطات الناتجة عن الكولاجين البقري في الاختبار الجلدي 3% (استخدم زيدرم 2) من كل مناطق الارتكاس، 50% حدثت خلال الأربع والعشرين ساعة و أكثر من 70% خلال 72 ساعة. بالإضافة لذلك فإن 1.3% من المرضى أظهروا إرتكاس بالحقن على الرغم من سلبية الاختبار. الارتكاسات الملاحظة تختلف من تورم قاس إلى حمرة و حكة. تبدأ الارتكاسات أما مباشرة أو تمتد حتى ثلاث أسابيع بعد زرع الحشوة، مع العلم أن 66% تحدث خلال الأسبوع الأول.
في دراسة أخرى، و التي اعتمدت على تقارير اختلاطات حرة و تاريخ البيع من المصنع، فإن النسبة الإجمالية للأرتكاسات للكولاجين البقري قيمت بحوالي 0.4% بعد معالجة حتى 7 معالجات. وصفت أرقام مماثلة من قبل شاريير و زملاؤه (1989) على نوع آخر من الكولاجين البقري. هنا أظهر 27/705 (3.8%) من المرضى إيجابية الإختبار الجلدي. ضمن البقية 656 مريض لوحظ الإرتكاس عند 15 مريض (2.3%). و كان بدء الارتكاس من لحظة الحقن حتى الأسبوع الأول.      
الإنتان مثل الحلأ البسيط  المتكرر، تشكل خراجات، تموت نسيجي، أو ارتكاس حليمي للجسم الأجنبي تحدث بشكل أقل تواتر.
الارتكاس المتناظر مع آلام المفاصل، آلام عضلية، حمى، و حكة حدثت بنسبة أقل من 5 بالألف. و تظهر هذه الارتكاسات بعد ثلاث أسابيع من المعالجة.
الكولاجين بشري المنشأ:
هناك القليل من الدراسات على الكولاجين بشري المنشأ، و بعدد محدود من المرضى(5-20) مريض، و التي تركز على سلامة الكولاجين البشري الذاتي و المثيل. الاختبار الجلدي ربما يبدي ارتكاس معاكس يتحدد ذاتيا. الارتكاسات المسجلة بعد الاختبار الجلدي بسيطة مثل حمرة خفيفة غير طرية. الارتكاس الشديدة مثل التقرح التحسسي، الارتكاس الحبيبي المزمن لم تذكر ضمن الاستعراضات غير الجهازية. تشير تقارير حالة إلى انسداد مشيمي حاد بعد الحقن تحت الجلدي لكولاجين مغاير في منطقة الجبهة.
الكولاجين الخنزيري:
هناك فقط العديد من المئات من المرضى الذين عولجوا بالكولاجين الخنزيري (إيفولينس). لذلك لم تسجل حالات حرجة كإرتكاس من هذه المادة. و بسبب محدودية المرضى الذين عولجوا بهذه المادة من الصعب الوصول إلى استنتاج حول الأختلاطات المنتظرة منها.
حمض الهيالورينيك:
يعتقد بأن حمض الهيالورينيك هو أقل مولد للحساسية من الكولاجين البقري. لا يستطب الاختبار الجلدي. على الرغم من أن الكولاجين الحيواني و البشري متطابقان في البنية، و الارتكاس المناعي عند المتلقي إلا أن الإرتكاس قد يعود إلى البقايا البروتينية من المعطي (مولدات ضد طيرية أو جرثومية) أو من عملية التصالب. هناك عدد ضخم من الدراسات تشير إلى سلامة المستحضر. كتب لو و زملاؤه عام 2001 تقريرا حول 709 مرضى و الذين روقبوا على الأقل لمدة عام. المرضى المعالجون بحمض الهيالورينيك الطيري أو الجرثومي المنشأ بين أيلول 1996 حتى أيلول 2000. النسبة الكلية لوقوع التفاعلات الالتهابية المتأخرة (قساوة، التهاب/حمرة، تشكل خراجة بعد الحقن ب8 أسابيع وسطيا) كان حوالي 0.42% (3/709)