الدكتور أحمد عيسى دياب
الجراحة التجميلية و أمراض الجلد
مقدمة تشريحية:
يتألف الجلد من طبقيتين رئيسيتين هما البشرة و الأدمة. تكون البشرة الطبقة السطحية من الجلد و تتألف من أربع أنواع خلوية هي: الخلايا الكيراتينية، الخلايا الميلانية، خلايا لانغرهانس و خلايا مركل. و تتألف من خمس طبقات من الخلايا المرصوفة: الطبقة القرنية، الطبقة الصافية، الطبقة الحبيبية، الطبقة الشائكة و الطبقة القاعدية. أما الأدمة فهي غنية نسبيا بنسيج رابط غير خلوي من الكولاجين، إيلاستين، أعصاب، أوعية دموية، أوعية لمفية، ألياف عضلية، وحدات شعرية زهمية، وحدات مفترزة و وحدات ناتحة.
الأدمة الحليمية تحتوي على خلايا أرومة ليفية، خلايا بدينة، خلايا نسيجية، خلايا لانغرهانس و خلايا لمفية.
الأدمة الشبكية أعمق من الأدمة الحليمية و أسمك منها و تمتد إلى النسيج الشجمي في الأسفل. تحتوي الأدمة الشبكية على ألياف مرنة ينتشر مع ألياف كولاجينية كبيرة.
يواجه جراح التجميل معضلة التمييز بين الآفات الحميدة و الآفات الخبيثة و هناك علامات تقود تقود الطبيب لإجراء خزعة جراحية للتأكد من سلامة أو خباثة الأفة الجلدية: الجلبات و النزف، التدريج، الألم، زيادة الحجم، تغير اللون الالتهاب المحيط. على الرغم من التقنيات الحديثة لتشخيص الميلانوما إلا أن علامات ABCDs لا تزال ملائمة للطبيب في وضع الشبهة و استطباب إجراء خزعة جراحية و هي (عدم التجانس، تشوه الحواف، تغير اللون، قطر> 8 ملم).
الآفات المصطبغة:
و هي الوحمات، الوحمات خلل التنسج، الوحمة الزرقاء من النادر التحول الخبيث و لكن يتطلب مراقبة عن كثب، النمش، النمش الشمسي، الوحمة الولادية و وحمة أوتا و هي سليمة بشكل كلي.
الوحمات:
عادة ما تصنف (اعتمادا على توضع الخلايا الوحمية في الأدمة أو في الاتصال البشري-الأدمي أو في كليهما) كوحمات ضمن الأدمة،
وحمات وصلية أو مشتركة.
الوحمات ضمن الأدمة:
تعرف باسم الشامة و يمكن أن تظهر في أي مكان في الجسم، ناعمة، مرتفعة أو منبسطة، سمراء أو وردية، دائرية أو بيضوية الشكل و عادة أقل من ذات قطر أقل من 6 ملم.
الوحمات الوصلية:
تبدو ناعمة و مسطحة و ذات لون غيرمنتظم، يمكن أن ترى في أي مكان من الجسم، تشاهد بشكل أشيع عند البالغين و لكن يمكن أن تظهر بأي عمر، عادة ما تتحول إلى وحمات مركبة عند البالغين.
الشامات غير النوعية:
تسمى أيضا بالوحمات عسر التنسج، و هي آفات مكتسبة و عادة ما يختلط تشخيصها مع الميلانوما، نسيجيا تتألف من خلايا ميلانية، تختلف بلونها من البني الغامق إلى الأسود و الزهري، نموذجيا هي ناعمة يمكن أن تكون ذات محيط غير منتظم و يمكن أن تكون متحسفة، عادة ذات قطر من 5-10 ملم وفي معظم الأحيان فردية و لكن يمكن أن تكون عائلية. تميل للتكون في المناطق المعرضة لأشعة الشمس. إن التحول الخبيث لميلانوما هي أعلى في الوحمات غير النوعية و يزداد الخطر بزيادة عدد الوحمات غير النوعية.
الآفات البشروية:
التقران المثي Seborrheic Keratosis:
و تعرف أيضا باسم التؤلول المثي و هو آفة شائعة الحدوث في سن الشيخوخة عند الجنسين، و أكثر ما تشاهد على الرأس و الرقبة و الجذع و يمكن أن تظهر في مناطق أخرى، يمكن أن تكون قليلة أو كثيرة العدد. تنشأ من الطبقة القاعدية للبشرة، و هي تتكون من خلايا قاعدية عالية التمييز. إن تلون و عمق الاصطباغ يختلف تبعا للتعرض للشمس. في حال ترك دون معالجة سوف يزداد حجمه تتدريجيا و تزداد سماكته و ليس هناك حالات شفاء معروفة. يتراوح الحجم بين 1-5 سم. يمكن أن تنمو بعض السرطانات الجلدية على التقران المثي مثل سرطان قاعدي الخلايا و السرطان وسفي الخلايا.
المعالجة تتم إما بالحلاقة الجراحية أو تقنية حك الجلد (dermabrasion)، المعالجة بالآزوت السائل.
الثؤلول الشائع Verruca Vulgaris:
و هو عبارة عن انتان بفيروس الورم الحليمي البشري، يمكن أن منفردا أو متجمعا، عادة ما يحدث في الطرف العلوي، و أحيانا على الوجه، و هو أشيع عند البالغين و صغيري السن. له منظر متوسف و جلد مغطى بمواد قرنية، يمكن أن يدوم لأشهر أو سنوات، و في أغلب الأحيان ذوو تحديد ذاتي. نسيجيا يظهر فرط تقرن ناشئ عن الطبقة الحبيبية للبشرة.
المعالجة إما بالمعالجة القرية بالآزوت السائل، أو مواد كميائية أخرى، و يحتفظ بالمعالجة الجراحية للحالات التي تترافق مع ألم أو في حال فشل المعالجة المحافظة.
التقران السعفي Actinic Keratosis:
يحدث في المناطق المعرضة لأشعة الشمس، و النوع الهجومي من التقران السعفي على الشفة يدعى التهاب الشفة (cheilitis)، يحدث بتواتر عالي عند الأشخاص الشقر و ذوو الجلد الفاتح مع عيون زرقاء أو خضراء، كما أن المرضى ذوو المناعة المحدودة على خطر عالي من الإصابة بالتقران السعفي. تعد حالة قبل سرطانية، عادة ما تكون الآفة متعددة و ذات أقطار صغيرة حوالي 1 ملم. تظهر عادة على شكل بقع سعفية منبسطة أو مرتفعة قليلا ذات، محمرة و ملتصقة بالبشرة. نسيجيا تتميز الآفة بعسر تقرن و عدم نموذجية الطبقة القاعدية للبشرة. يمكن أن تتطور هذه الآفة إلى سرطان وسفي الخلايا.
القرن الجلدي cutaneous horn:
هو عبارة عن بروز جلدي مخروطي ذو مظاهر فرط تقرن، يتألف المخروط من مواد كيراتينية مضغوطة، يزداد ارتفاعه مع مرور الزمن، نسيجيا يظهر يشبه ما يشاهد في التقران السعفي، كما يجب تمييز الآفة عن السرطانة الوسفي الخلايا. تكون المعالجة بالخزعة الاستئصالية مع دراسة دقيقة لقاعدة القرن لنفي أي تحول سرطاني.
الطلوان leukoplakia :
هي آفة مخاطية تتألف من لويحات بيضاء تتواجد على ظهارة أو بشرة وسفية مطبقة و لا يمكن إزالتها. إن مخاطية الفم هي أشيع منطقة لتوضع الطلوان، كما يمكن أن تلاحظ في مخاطية المهبل. عادة ما ترتبط آفة الطلوان مع انتان مزمن و تحريض للمخاطية من قبل تناول الكحول أو تعاطي التبغ. تتوجه المعالجة نحو إزالة العوامل المحرضة، يمكن لهذه الآفة أن تتحول إلى سرطانة وسفية الخلايا. في حال بقاء الآفة بعد إزالة العوامل المحرضة يستطب إجراء خزعة جراحية لإجراء دراسة تشريحية مرضية و نفي أي تحول خبثي.
الورم الشائكي المتقرن Keratoacanthoma :
عادة ما تكون آفة معزولة في الرأس، الرقبة و في المناطق المعرضة لأشعة الشمس خاصة بعد العقد الخامس من العمر. تتميز الآفة بنموذج نمو خاص حيث تنمو بسرعة في المرحلة الأولى تتبعها في بعض الحالات مرحلة تنكس ذاتي. تظهر الآفة كعقدة قبية الكشل صلبة تنمو من 1-3 سم خلال فترة زمنية تتراوح بين 6-8 أسابيع. الآفات الناضجة تظهر كقبة مرتفعة و قرن مركزي منضغط. عادة ما تتحلل خلال 6 أشهر تاركة ندبة صغيرة. نسيجيا تظهر حفرة مركزية مملوءة بالكيراتين و محاطة بطبقة سميكة من البشرة. بسبب صعوبة تميز الآفة عن السرطان وسفية الخلايا، معظم الجراحون يستأصلون الآفة في حال تشخيصها. يمكن استخدام مواد موضعية مثل 5 فلوروراسيل خاصة عند المرضى المصابين بآفات متعددة.
داء بوفن Bowen Disease:
هو مرض التهابي ذو شكل صدافي أحيانا، ينجم عن وجود سرطانة داخل بشروية (سرطان وسفي الخلايا)، قد يصيب أي جزء من الجسم خاصة الجذع و الأطراف، يتميز بثخانة خشنة وسفية محمرة، نسيجيا يلاحظ ثخانة في البشرة. اتهمت عدة عوامل كمسبب مثل كتعرض المزمن للزرنيخ. في حال تركه دون معالجة يتطور إلى سرطان وسفي الخلايا. المعالجة تكون بالإستصال الجراحي و هي مفضلة أكثر من التقنيات الأخرى مثل حك الجلد (dermabrasion).
و كما ذكرنا سابقا تعتمد الجراحة التجميلية على المبادئ أكثر من اعتمادها على تفاصيل الإجراءات المحددة، مما يسمح لجراح التجميل 
