الجراحة التجميلية و الترميمية

الجراحة التجميلية و الترميمية  جراحة التجميلية هو التخصص الفريد الذي يتحدى التعريف ، لا يوجد لديه نظام أو جهاز من تلقاء نفسه ، بشكل أساسي يستند على المبادئ أكثر من اعتماده على إجراءات محددة ، وبسبب العملية الجراحية التجميلية ، فإنه محبوب من قبل وسائل الاعلام.  ما هي الجراحة التجميلية؟ لا يوجد تعريف كامل موجود لهذا التخصص، البعض يعرفه بأنه "خصوصية حل المشاكل." تعريف أكثر تكلفا هو التعريف التالي : "الجراحة التجميلية وجراحة الجلد ومحتوياته." لا توجد وسيلة لتعريف هذا التخصص الذي حصل على "المرج" من خلال مزيج من التقليد والابتكار . فما هو القاسم المشترك بين الجراحة القحفية الوجهية وجراحة اليد؟ بين جراحة قرحة الضغط وجراحة التجميل؟  خلافا لغيره من التخصصات الجراحية فإن جراحة التجميل ليست تخصصا متمركز حول نظام محدد، لأن الجراحة التجميلية فضفاضة وليس لها حدود أو أي منطقة تشريحية محددة ، فإنها تواجه القدرة التنافسية. الجراحة التجميلية تعتمد قدرة عالية من التفوق على القدرات التقليدية من الخبرة وعلى الابتكار المستمر واكتساب التقنيات الجديدة ، وإجراءات جديدة ، ومشاكل جديدة لحل. و كما ذكرنا سابقا تعتمد الجراحة التجميلية على المبادئ أكثر من اعتمادها على تفاصيل الإجراءات المحددة، مما يسمح لجراح التجميل من حل مشاكل معقدة و عصية و العمل في مساحة تمتد من أعلى الرأس إلى أخمص القدمين و تطبيق عمليات معروفة و مبتكرة  على أجزاء الجسم. يتميز جراح التجميل بالحساسية و الحرية، و حساسيته هذه هي التي تجعل منه متميزا في الخبرات التقليدية و الابتكار  المتواصل و اكتساب مهارات و تقنيات جديدة و مشاكل بحاجة للحل. لمزيد من المعلومات انقر هنا

زرع الوجه face transplantation

زرع الوجه 

عملية زرع الوجه لا تزال في المراحل التجريبية و هي تعتمد على فكرة نقل كل مكونات الوجه لشخص ما إلى شخص آخر.المجموعة المرضية هي المرضى ذوو تشوهات وجهية بسبب الحروق أو الرضوض الكبيرة أو بسبب تشوهات ولادية. الحلول البديلة لعملية زرع الوجه هي مجموعة من العمليات التي تستفيد من جلد ا لمريض نفسه. 

لقراءة المزيد انقر هنا

الجراحة التجميلية و أمراض الجلد

posted an hour ago by ahmad diab   [ updated ٠٤‏/٠١‏/٢٠١١ ١١:٤٣ م ]

الدكتور أحمد عيسى دياب الجراحة التجميلية و أمراض الجلد مقدمة تشريحية: يتألف الجلد من طبقيتين رئيسيتين هما البشرة و الأدمة. تكون البشرة الطبقة السطحية من الجلد و تتألف من أربع أنواع خلوية هي: الخلايا الكيراتينية، الخلايا الميلانية، خلايا لانغرهانس و خلايا مركل. و تتألف من خمس طبقات من الخلايا المرصوفة: الطبقة القرنية، الطبقة الصافية، الطبقة الحبيبية، الطبقة الشائكة و الطبقة القاعدية. أما الأدمة فهي غنية نسبيا بنسيج رابط غير خلوي من الكولاجين، إيلاستين، أعصاب، أوعية دموية، أوعية لمفية، ألياف عضلية، وحدات شعرية زهمية، وحدات مفترزة و وحدات ناتحة. الأدمة الحليمية تحتوي على خلايا أرومة ليفية، خلايا بدينة، خلايا نسيجية، خلايا لانغرهانس و خلايا لمفية. الأدمة الشبكية أعمق من الأدمة الحليمية و أسمك منها و تمتد إلى النسيج الشجمي في الأسفل. تحتوي الأدمة الشبكية على ألياف مرنة ينتشر مع ألياف كولاجينية كبيرة. يواجه جراح التجميل معضلة التمييز بين الآفات الحميدة و الآفات الخبيثة و هناك علامات تقود تقود الطبيب لإجراء خزعة جراحية للتأكد من سلامة أو خباثة الأفة الجلدية: الجلبات و النزف، التدريج، الألم، زيادة الحجم، تغير اللون الالتهاب المحيط. على الرغم من التقنيات الحديثة لتشخيص الميلانوما إلا أن علامات ABCDs لا تزال ملائمة للطبيب في وضع الشبهة و استطباب إجراء خزعة جراحية و هي (عدم التجانس، تشوه الحواف، تغير اللون، قطر> 8 ملم). الآفات المصطبغة: و هي الوحمات، الوحمات خلل التنسج، الوحمة الزرقاء من النادر التحول الخبيث و لكن يتطلب مراقبة عن كثب، النمش، النمش الشمسي، الوحمة الولادية و وحمة أوتا و هي سليمة بشكل كلي. الوحمات: عادة ما تصنف (اعتمادا على توضع الخلايا الوحمية في الأدمة أو في الاتصال البشري-الأدمي أو في كليهما)  كوحمات ضمن الأدمة،  وحمات وصلية أو مشتركة. الوحمات ضمن الأدمة: تعرف باسم الشامة و يمكن أن تظهر في أي مكان في الجسم، ناعمة، مرتفعة أو منبسطة، سمراء أو وردية، دائرية أو بيضوية الشكل و عادة أقل من ذات قطر أقل من 6 ملم. الوحمات الوصلية: تبدو ناعمة و مسطحة و ذات لون غيرمنتظم، يمكن أن ترى في أي مكان من الجسم، تشاهد بشكل أشيع عند البالغين و لكن يمكن أن تظهر بأي عمر، عادة ما تتحول إلى وحمات مركبة عند البالغين. الشامات غير النوعية: تسمى أيضا بالوحمات عسر التنسج، و هي آفات مكتسبة و عادة ما يختلط تشخيصها مع الميلانوما، نسيجيا تتألف من خلايا ميلانية، تختلف بلونها من البني الغامق إلى الأسود و الزهري، نموذجيا هي ناعمة يمكن أن تكون ذات محيط غير منتظم و يمكن أن تكون متحسفة، عادة ذات قطر من 5-10 ملم وفي معظم الأحيان فردية و لكن يمكن أن تكون عائلية. تميل للتكون في المناطق المعرضة لأشعة الشمس. إن التحول الخبيث لميلانوما هي أعلى في الوحمات غير النوعية و يزداد الخطر بزيادة عدد الوحمات غير النوعية. الآفات البشروية: التقران المثي Seborrheic Keratosis: و تعرف أيضا باسم التؤلول المثي و هو آفة شائعة الحدوث في سن الشيخوخة عند الجنسين، و أكثر ما تشاهد على الرأس و الرقبة و الجذع و يمكن أن تظهر في مناطق أخرى، يمكن أن تكون قليلة أو كثيرة العدد. تنشأ من الطبقة القاعدية للبشرة، و هي تتكون من خلايا قاعدية عالية التمييز. إن تلون و عمق الاصطباغ يختلف تبعا للتعرض للشمس. في حال ترك دون معالجة سوف يزداد حجمه تتدريجيا و تزداد سماكته و ليس هناك حالات شفاء معروفة. يتراوح الحجم بين 1-5 سم. يمكن أن تنمو بعض السرطانات الجلدية على التقران المثي مثل سرطان قاعدي الخلايا و السرطان وسفي الخلايا. المعالجة تتم إما بالحلاقة الجراحية أو تقنية حك الجلد (dermabrasion)، المعالجة بالآزوت السائل. الثؤلول الشائع  Verruca Vulgaris: و هو عبارة عن انتان بفيروس الورم الحليمي البشري، يمكن أن منفردا أو متجمعا، عادة ما يحدث في الطرف العلوي، و أحيانا على الوجه، و هو أشيع عند البالغين و صغيري السن. له منظر متوسف و جلد مغطى بمواد قرنية، يمكن أن يدوم لأشهر أو سنوات، و في أغلب الأحيان ذوو تحديد ذاتي. نسيجيا يظهر فرط تقرن ناشئ عن الطبقة الحبيبية للبشرة. المعالجة إما بالمعالجة القرية بالآزوت السائل، أو مواد كميائية أخرى، و يحتفظ بالمعالجة الجراحية للحالات التي تترافق مع ألم أو في حال فشل المعالجة المحافظة. التقران السعفي Actinic Keratosis: يحدث في المناطق المعرضة لأشعة الشمس، و النوع الهجومي من التقران السعفي على الشفة يدعى التهاب الشفة (cheilitis)، يحدث بتواتر عالي عند الأشخاص الشقر و ذوو الجلد الفاتح مع عيون زرقاء أو خضراء، كما أن المرضى ذوو المناعة المحدودة على خطر عالي من الإصابة بالتقران السعفي. تعد حالة قبل سرطانية، عادة ما تكون الآفة متعددة و ذات أقطار صغيرة حوالي 1 ملم. تظهر عادة على شكل بقع سعفية منبسطة أو مرتفعة قليلا ذات، محمرة و ملتصقة بالبشرة. نسيجيا تتميز الآفة بعسر تقرن و عدم نموذجية الطبقة القاعدية للبشرة. يمكن أن تتطور هذه الآفة إلى سرطان وسفي الخلايا.     القرن الجلدي cutaneous horn: هو عبارة عن بروز جلدي مخروطي  ذو مظاهر فرط تقرن، يتألف المخروط من مواد كيراتينية مضغوطة، يزداد ارتفاعه مع مرور الزمن، نسيجيا يظهر يشبه ما يشاهد في التقران السعفي، كما يجب تمييز الآفة عن السرطانة الوسفي الخلايا. تكون المعالجة بالخزعة الاستئصالية مع دراسة دقيقة لقاعدة القرن لنفي أي تحول سرطاني. الطلوان leukoplakia : هي آفة مخاطية تتألف من لويحات بيضاء تتواجد على ظهارة أو بشرة وسفية مطبقة و لا يمكن إزالتها. إن مخاطية الفم هي أشيع منطقة لتوضع الطلوان، كما يمكن أن تلاحظ في مخاطية المهبل. عادة ما ترتبط آفة الطلوان مع انتان مزمن و تحريض للمخاطية من قبل تناول الكحول أو تعاطي التبغ. تتوجه المعالجة نحو إزالة العوامل المحرضة، يمكن لهذه الآفة أن تتحول إلى سرطانة وسفية الخلايا. في حال بقاء الآفة بعد إزالة العوامل المحرضة يستطب إجراء خزعة جراحية لإجراء دراسة تشريحية مرضية و نفي أي تحول خبثي. الورم الشائكي المتقرن Keratoacanthoma : عادة ما تكون آفة معزولة في الرأس، الرقبة و في المناطق المعرضة لأشعة الشمس خاصة بعد العقد الخامس من العمر. تتميز الآفة بنموذج نمو خاص حيث تنمو بسرعة في المرحلة الأولى تتبعها  في بعض الحالات مرحلة تنكس ذاتي. تظهر الآفة كعقدة قبية الكشل صلبة تنمو من 1-3 سم خلال فترة زمنية تتراوح بين 6-8 أسابيع. الآفات الناضجة تظهر كقبة مرتفعة و قرن مركزي منضغط. عادة ما تتحلل خلال 6 أشهر تاركة ندبة صغيرة. نسيجيا تظهر حفرة مركزية مملوءة بالكيراتين و محاطة بطبقة سميكة من البشرة. بسبب صعوبة تميز الآفة عن السرطان وسفية الخلايا، معظم الجراحون يستأصلون الآفة في حال تشخيصها. يمكن استخدام مواد موضعية مثل 5 فلوروراسيل خاصة عند المرضى المصابين بآفات متعددة.   داء بوفن Bowen Disease: هو مرض التهابي ذو شكل صدافي أحيانا، ينجم عن وجود سرطانة داخل بشروية (سرطان وسفي الخلايا)، قد يصيب أي جزء من الجسم خاصة الجذع و الأطراف، يتميز بثخانة خشنة وسفية محمرة، نسيجيا يلاحظ ثخانة في البشرة. اتهمت عدة عوامل كمسبب مثل كتعرض المزمن للزرنيخ. في حال تركه دون معالجة يتطور إلى سرطان وسفي الخلايا. المعالجة تكون بالإستصال الجراحي و هي مفضلة أكثر من التقنيات الأخرى مثل حك الجلد (dermabrasion).

تشريح العصب الكعبري

مقدمة تشريحية: الدكتور أحمد عيسى دياب إن العصب الكعبري هو العصب الرئيسي الذي يؤمن التعصيب في الطرف العلوي بالإضافة إلى العصبين الزندي و الناصف  ينشأ كفرع نهائي من الحبل الخلفي للضفيرة العضدية من الجذور C5,C6,C7,C8,T1 . يمر في الحجيرة الخلفية للذراع ثم الحجيرة الأمامية ثم يتابع مسيره في الساعد خلال الحجرة الخلفية للساعد.  مساره في العضد: مساره في العضد يكون في الفراغ المثلي للإبط و يدخل العضد خلف الشريان العضدي أو الإبطي ثم ينحرف نحو الجانب الإنسي للعضد، و يعطي فروعا للرؤوس الأنسي و الطويل من العضلة مثلثة الرؤوس قبل دخوله ميزابة العضد أو ما يسمى بثلمة العصب الكعبري حيث يعطي تعصيبا للرأس الوحشي للعضلة مثلثة الرؤوس. هنا يترافق مع  الشريان العضدي العميق  the deep brachial artery يغادر الثلم الحلزوني على الواجهة الوحشية للعضد و يثقب الحاجز بين العضلي الوحشي ليسير بين العضلة العضدية brachialis و  العضلة العضدية الكعبرية brachioradialisيتابع العصب مسيرته حتى وصوله القسم البعيد من العضد حينها يمر أمام لقمة العضد الوحشية مارا باتجاه الساعد. مساره في الساعد: في الساعد يعطي فرعين هما فرع حسي هو الفرع السطحي للعصب الكعبري superficial branch of radial nerve و فرع حركي هو الفرع العميق للعصب الكعبريdeep branch of radial nerve  الذي يخترق العضلة الباسطة supinator muscle  و من هنا يعرف باسم العصب الخلفي بين غظمي الساعد  posterior interosseous nerve. الفروع و التعصيب يتم التعصيب الحسي الجلدي من خلال الفروع التالية: ·         العصب الجلدي الخلفي للعضد يتفرع في الإبط ·         العصب الجلدي الوحشي السفلي للعضد ينشأ في العضد ·         العصب الجلدي الخلفي للساعد ينشأ في العضد يزود الفرع السطحي للعصب الكعبري تعصيبا لجزء كبير من ظهر اليد و الفراغ بين الإبهام و السبابة.  أما الفروع الحركية من العصب الكعبري نفسه فهي كما يلي: ·         العضلة مثلثة الرؤوس ·         العضلة المرفقية ·         باسطة الرسغ الكعبرية الطويلة  أما الفرع العميق من العصب الكعبري فيعطي تعصيبا لكل من: ·         باسطة الرسغ الكعبرية القصيرة ·         العضلة الباسطة  أما الفرع الخلفي بين عظمي الساعد و هو استمرار للفرع العميق بعد العضلة الباسطة فيعطي الفروع التالية: ·         باسطة الأصابع ·         باسطة الأصابع الصغيرة ·         باسطة الرسغ الزندية ·         مبعدة الأصابع الطويلة ·         باسطة الأصابع القصيرة ·         باسطة الأصابع الطويلة ·         باسطة السبابة

أذية العصب الكعبري

أذية العصب الكعبري

posted Dec 30, 2010 1:25 AM by ahmad diab   [ updated 3 minutes ago ]

أذية العصب الكعبري الدكتور أحمد عيسى دياب  مقدمة:  أسباب أذية العصب الكعبري: ·         أذية حادة ناتجة عن الرض (عادة ما تكون حوادث سير أو سقوط...) ·         أذية العصب الناتجة عن انضغاط العصب ويتم ذلك o       شلل ليلة السبت و هي تسمية أطلقت على هذا الشلل باللغة الإنكليزية و تعود إلى انضغاط العصب الكعبري بساندة الكرسي، عادة ما يكون ذلك بعد تناول كميات كبيرة من الكحول و نوم المصاب على مقعد أو كرسي و انضغاط العصب الكعبري في منطقة الإبط o       شلل شهر العسل و تعود التسمية إلى انضغاط العصب نتيجة نوم شخص على ذراع الآخر طوال الليل ضاغطا العصب o       انضغاط العصب بالعكاز و ذلك لانضغاط العصب في منطقة الإبط من العكاز خلال السير وظيفة العصب الكعبري o       تعصيب العضلات التي تعمل على بسط الرسغ o       تعصيب العضلات التي تعمل على  بسط الأصابع o       تعصيب العضلة مثلثة الرؤوس العضدية التي تعمل على بسط المرفق  إن فقدان وظيفة العصب الكعبري في اليد يؤدي إلى عجز كبير. حيث يفقد المريض القدرة على مد الأصابع والإبهام، وبالتالي صعوبة كبيرة القبض على الأشياء. وربما الأهم من ذلك أن فقدان القدرة الفاعلة على بسط الرسغ الأمر الذي  يحرم المريض من المزايا المكيانيكية التي تؤمنها خاصية بسط الرسغ من أجل القبض و المسك. من المحتم على الجراح التمييز بين شلل العصب الكعبري الكامل (باستثناء العضلة مثلثة الرؤوس ) وشلل العصب الخلفي بين عظمي الساعد. يعطي العصب الكعبري تعصيبا للعضلة العضدية الكعبرية و العضلة باسطة الرسغ الكعبرية القصيرة  قبل انقسامه إلى فروعه النهائية، وهما العصب بين االعظام الخلفي (محرك) والكعبري السطحي (الحسي).  سريريا، أعتقد أنه من الصعب للغاية، إن لم يكن مستحيلا، تحديد سلامة العضلة باسطة الرسغ الكعبرية القصيرة في حال سلامة العضلة باسطة الرسغ الكعبرية الطويلة، إن وجود العضلة باسطة الرسغ الكعبرية الصغيرة متغير في شلل العصب بين العظام الخلفي. وقد يفسر ذلك من خلال ملاحظات سبنسر الذي بين أن هذه العضلة تتلقى تعصيبها من العصب الكعبري السطحي في 58% من الحالات مقارنة مع العصب بين العظام الخلفي. على أية حال، المرضى الذين يعانون من شلل العصب بين العظام الخلفي يمكلون على الأقل واحد من باسطات الرسغ في حالة سليمة الأمر الذي يؤدي إلى انحراف كعبري للرسغ مع البسط الذي يمكن تمييزه عند بعض المرضى. هذه النتيجة السريرية لها انعكاسات كبيرة في اختيار نقل وتر المناسب. يجب على الجراح أن يتمتع بفهم ثلاثي البعد لتشريح منطقة الساعد بما فيها من عضلات باسطة و عضلات قابضة فهو أمر أساسي قبل القيام بأي عملية نقل من أجل معالجة شلل العصب الكعبري. متطلبات المريض المصاب بشلل للعصب الكعبري: المريض المصاب بشلل العصب الكعبري الغير قابل للترميم يحتاج إلى أن توضع اليد بالشكل التالي (1) تمديد الرسغ (2) تمديد الاصابع (االمفاصل السنعية السلامية )، و (3) تمديد و تبعيد الإبهام. المحركات المتاحة للنقل عند مريض مع شلل العصب الكعبري المعزول تشمل جميع العضلات المعصبة من قبل العصب المتوسط و العصب الزندي. هذا العدد الكبير من العضلات المحركة المتاحة تؤمن للجراح عدد غير محدود من التوليفات الممكنة من أجل عملية النقل. في الواقع، تم تجريب كل التركيبات الممكن تصورها تقريبا، ومراجعة تاريخية دقيقة لعمليات النقل في شلل العصب الكعبري توفر على الجراح بعض من أخطاء الماضي. عادة ما يتم اهمال شلل الفرع الحسي من العصب الكعبري باستثناء حالات تشكل ورم عصبي مؤلم للمريض. إن فقدان الحس في الجانب الكعبري من ظهر اليد يمكن أن يكون مزعجا للمريض و لكن من النادر أن يقود إلى عجز. و في بعض الأحيان فإن المرضى المصابون بشلل كامل للعصب الكعبري لا يظهرون أي عجز حسي مميز و ذلك بسبب غياب  الفرع السطحي الكعبري للعصب الكعبري و يقوم العصب الجلدي الساعدي السطحي الوحشي بعمله. تدبير المريض المصاب بشلل العصب الكعبري o       المعالجة غير الجراحية و تضمن جبيرة خاصة ، معالجة فيزيائية للمحافظة على قوة العضلات و تجنب التقفع o       المعالجة الجراحية و تضمن الكشف الجراحي للعصب لإزالة أي عامل ضاغط عليه، تصحيح العصب من خلال الخياطة المباشرة أو استخدام طعم عصبي في حال نقص جزء من العصب، o       نقل الأوتار في حال عدم القدرة على تصحيح العصب أو عدم القدرة على المحافظة على وظيفة العصب o        النقل المباشر للعصب باستخدام أعصاب مجاورة تقوم بتعصيب العضلات التي فقدت تعصيبها المعالجة غير الجراحية ن الجوانب الأكثر أهمية من المعالجة اللا جراحية للمريض مع شلل العصب الكعبري هو المحافظة على مدى كامل للحركة السلبية في جميع مفاصل اليد والمعصم والوقاية من التقلصات ، بما في ذلك الفاصل الإبهامي السبابي . في معظم المرضى ، وليس مطلوبا الإشراف المستمر من المعالج ، ولكن يجب أن يتعلم المريض في وقت قريب جدا بعد الاصابة العصبية الأصلي كيفية القيام بالتمارين المناسبة للحفاظ على ليونة المفاصل. وتقع على عاتق المريض واجب القيام بهذه التدريبات ، ودور الطبيب المعالج في هذه المرحلة هو تعليم المريض ورصد التقدم المحرز ليكون على يقين من أن يتم تنفيذ التمارين بشكل صحيح . هناك العديد من أنواع الجبائر للمرضى الذين يعانون من شلل العصب الكعبري. ومعظم هذه الأنواع تقدم نوع من الركيزة لتمديد الأصابع والإبهام مع جذب مرن بينما تسمح بحركة كاملة لانقباض فعال. هذه الجبائر ليست ضرورية عند كل المرضى المصابون بشلل العصب الكعبري، حيث تختلف احتياجات كل مريض وعليه اختيار نوع التجبير المستخدمة ؛ لا ينبغي وصف الجبيرة نفسها لكل مريض. على سبيل المثال ، فإن الشخص الذي يعمل في مجال الحاسوب و عليه إدخال البيانات ويرغب في الاستمرار في العمل يمكنه القيام بذلك باستخدام جبيرة ديناميكية للأصابع و بسط الإبهام كما في الشكل. المعالجة الجراحية: أول خطوة في المعالجة الجراحية لمريض مصاب بشلل في العصب الكعبري هو اختيار خطة المعالجة بين أمرين ·         محاولة إصلاح العصب في الزمن الثاني ·         اختيار عملية نقل الأوتار لاستعادة وظيفة العصب التي فقدت إن الزمن هو عامل حساس و حاسم، حيث تقدم عملية إصلاح العصب في الزمن الثاني أو المتأخر نتائج جيدة إلى حد معقول على الأقل في جزء منه لأن العصب هو عصب محرك بالكامل تقريبا، وغالبا ما تكون الفروع المحركة قريبة بشكل معقول من موقع الإصابة. أما إذا كان التشخيص و الإنذار في إعادة إصلاح العصب ضعيفة لأسباب عدة فإنه يبدو من الحكمة التخلي عن محاولة الإصلاح و الإنتقال مباشرة إلى عمليات نقل الأوتار. عند محاولة إصلاح العصب في والزمن الثاني أو المتأخر، يجب أن تكون مستعد للقيام بعملية نقل طعوم عصبية في حال كانت الفجوة كبيرة جدا للتغلب على إصلاح بواسطة غلاف العصب مباشرة دون توتر. أظهرت نتائج العديد من الباحثين نتائج معقولة باستخدام طعوم متأخرة في العصب الكعبري. سامارديتش وزملاؤه Samardzic and colleagues استطاعوا استخدام طعوم عصبية لسد ثغرات من 2 حتي 10 سم، ولكن كاليو وزملاءهKallio and co-workers خلص إلى أن النتائج تكون أفضل في حال كانت الطعوم بطول حتى 5 سم. على الجراح أن يكون واثقا من نتائج عملية إصلاح العصب المتأخرة قبل اتخاذ القرار لإن الحل البديل و الانتقال لعملية نقل الأوتار يتطلب من المريض فترة انتظار بين 4-6 أشهر لنتائج عملية الإصلاح قبل الإنتقال إلى عملية نقل الأوتار. مبادئ عملية نقل الأوتار: المبدأ الأول: تصحيح تقفع (التقلص الانكماش) أول ما يجب القيام به عند أي مريض مصاب بالشلل الأعصاب المحيطة هو حماية المفاصل من الأنكماش و التقفع، حيث يجب المحافظة على جميع المفاصل بحالة مرونة و لينة، فمن المعروف أن الوقاية من تقفع الأنسجة هو أسهل بكثير من معالجتها. المبدأ الأساسي هنا هو المحافظة على حركة منفعلة عظمى لكل المفاصل قبل قبل تنفيذ عملية نقل الأوتار حيث لايمكن لأي وتر منقول أن يحرك مفصل متيبس و من المستحيل أن يكتسب مفصلا حركة فعالة بعد العمل الجراحي أكثر مما امتلكه من حركة منفعلة قبل العمل الجراحي. المبدأ الثاني القوة الكافية يجب أن يكون الوتر المختار للنقل قوي بالشكل الكافي لأداء مهامه الجديدة في مكانه الجديد. التقدير النسبي لقوة عضلات الساعد أمر مهم للجراح في اختيار المحرك المناسب (جدول).  Table 33.3   -- Work Capacity of Forearm Muscles Donor Muscles (m-kg) Recipient Muscles (m-kg) BR 1.9 EPL 0.1 PT 1.2 APL 0.1 FCR 0.8 EPB 0.1 FCU 2 EDC 1.7 PL 0.1 EIP 0.5 FDS 4.8 ECRL 1.1 FDP 4.5 ECRB 0.9 FPL 1.2 ECU 1.1 المبدأ الثالث: اتساع الحركة ويجب على الجراح أيضا تقدير اتساع حركة كل وتر. القيم التالية ذات قيمة عملية في هذا المبدأ: ·         العضلات القابضة و الباسطة للرسغ: 33 ملم ·         باسطات الأصابع و باسطة الأصابع الطويلة: 50 ملم ·         قابضات الأصابع: 70 ملم تملك هذه القيم أهمية تطبيقية حيث من المستحيل لقابضة الرسغ ذات مدى حركة 33 ملم أن تعوض بشكل كامل باسطة الإصبع التي تحتاج إلى مدى حركة 50 ملم. و على الرغم من أن اتساع الحركة لوتر ما لايمكن زيادته لكن يمكن القيام بأحد أمرين يساعدان على تجاوز ذلك، الأول هو تحويل عضل وحيدة المفصل إلى ثنائية أو متعددة المفاصل كما في الحالة عند نقل قابضة الرسغ الزندية أو قابضة الرسغ الكعبرية إلى باسطة الأصابع المشتركة يتم تحويلها إلى عضلة متعددة المفاصل حيث يزداد المدى الفعال للوتر بشكل كبير من خلال القبض الفعال الراحي للرسغ سامحا لقابضة الرسغ المنقولة ببسط الأصابع بشكل كامل. العامل الثاني الذي يؤمن اتساع المدى هو تسليخ للعضلة من محيطها من ارتباطات لفافية. هذا صحيح خاصة بالنسبة للعضلة العضدية الكعبرية. المبدأ الثالث: خط مستقيم من السحب رواد جراحة نقل الأوتار يؤكدون مرارا أن نقل الأوتار الأكثر فعالية هو الذي يمر في خط مباشر مستقيم من منشأ الوتر إلى نقطة انغراسه في الموقع البديل. ورغم أن هذا ليس من الممكن دائما، لكنه يبقى الهدف المنشود خاصة في حين نقل قابضة الرسغ الزندية إلى باسطة الأصابع المشتركة. المبدأ الرابع: وتر واحد ، وظيفة واحدة لا يمكن لوتر واحد أن تؤدي إجراءين متعارضين تماما في وقت واحد ، على سبيل المثال ، لثني وبسط المفصل نفسه في نفس الوقت. وربما ليس من الواضح تماما فعالية الوتر المنقول حيث من المتوقع أن تقل عندما يقوم بعملين منفصلين حتى لو لم يكونا متعارضين. في حال تم غرس عضلة في وترين ذوي وظيفتين مستقلتين فإن قوة و مدى فعالية الوتر المنقول ستكون أقل مما لو كان وتر وحيد فقط. على أقل تقدير ، إذا تم نقل وتر واحد إلى وترين منفصلين، ينبغي أن تكون السعة و القوة هي نفسها في كليهما. المبدأ الخامس: التآزر هناك جدل بين الجراحين فيما يتعلق بأهمية التآزر في الحركة فمن جهة، تتصرف العضلات القابضة للاصابع بالتنسيق مع العضلات الباسطة للرسغ و العضلات القابضة للأصابع تتصرف مع العضلات القابضة للرسغ.  المبدأ السادس: الأوتار المستخدمة استخدام وتر ونقله يجب ألا يتسبب في خسارة غير مقبولة لوظيفة ما، ويجب أن يكون هناك ما يكفي من العضلات المتبقية بديلا عن العضلات المانحة. المثال الكلاسيكي هو ضرورة الحفاظ على قابضة واحدة قوية للمعصم في أي مزيج من عمليات نقل الأوتار في شلل العصب الكعبري. المبدأ السابع: توازن الأنسجة إن توقيت عملية نقل الأوتار لا تزال محل جدل، ولكن كل الباحثين يتفقون على أنه لا ينبغي القيام به حتى تكون الأنسجة المحلية في حالة مثلى.إن تعبيرSteindler الكلاسيكي "توازن الأنسجة" هو فكرة جيدة ، و هي تعني أن غياب قساوة الأنسجة و نضج الجروح و مرونة المفاصل. حيث ليس لا ننصح بأن تتم عملية نقل الأوتار أو أي عملية أخرى قبل حدوث هذا التوازن لإن النتائج قد تكون كارثية. نماذج نقل الأوتار تعد عملية نقل الأوتار لاستعادة الوظيفة في شلل العصب الكعبري من أفضل عمليات نقل الأوتار في الطرف العلوي. ورغم أن هناك ما يقرب من عدد لا حصر له من التركيبات الممكنة لعملية نقل الأوتار في شلل العصب الكعبري،هناك ثلاث مجموعات من التركيبات التي تعتبر حاليا البدائل الأكثر قبولا (الجدول). Table 33.6   -- Best Combinations of Tendon Transfers for Radial Nerve Palsy FCR Transfer (Starr,[101] Brand,[17] Tsuge and Adachi[109]) PT to ECRB FCR to EDC PL to rerouted EPL Superficialis Transfer (Boyes,[13] Chuinard et al[23]) PT to ECRL and ECRB FDS III to EDC FDS IV to EIP and EPL FCR to APL and EPB FCU Transfer PT to ECRB FCU to EDC PL to reroute EPL  في الماضي، كانت التركيبة الأكثر شيوعا هي استخدام قابضات الرسغ الزندية. كما أظهرت عملية بويس (Boyes) باستخدام الأوتار السطحية لبسط الأصابع فعالية مقبولة ومرضية. استخدمت التركيبة الثالثة في البداية من قبل من ستار (Starr) في عام 1922 وأكثر من ذلك وصفت مؤخرا بالتفصيل من قبل براند (Brand) حيث يتم استخدام قابضات الرسغ الكعبرية بدل استخدام قابضات الرسغ الزندية. وفي ما يلي سيتم وصف التقنيات الجراحية الثلاث بتفصيل أوسع.   نقل قابضة الرسغ الزندية: تشمل هذه التركيبة الإجراءات التالية: -          نقل وتر العضلة الكابة المدورة PT  إلى باسطة الرسغ الكعبرية القصيرة ECRB -          نقل وتر قابضة الرسغ الكعبرية FCR إلى باسطة الأصابع المشتركة EDC -          نقل وتر الراحية الطويلة PL إلى باسطة الأصابع الطويلة EDL تتم هذه العملية من خلال ثلاث شقوق، الشق الأول يكون بشكل حرف L المقلوبة على طول العضلة قابضة الرسغ الزندية في القسم البعيد من الساعد كما في الشكل.  يجب أن يكون الشق المعترض كافيا حتى يتمكن الجراح من الوصول إلى وتر العضلة الكابة المدروة. يتم قص وتر العضلة قابضة الرسغ الزندية قريبا من العظم الحمصي و تحريرها بأكبر قدر ممكن يسمح به الشق الجراحي. يتم تسليخ هذه العضلة عن ارتباطاتها الليفية في النسيج المحيط يتم ذلك بمساعدة أداة تسليخ تعرف باسم مجردة كارول Carroll  كما في الشكل. وفي حال عدم توفر هذه الأداة يمكن أن يتم التسليخ بدونها و تحت الرؤية المباشرة من خلال تمديد الشق الجراحي إلى مقربة من منشأ العضلة. يتميز بطن العضلة بأنه متطاول. الشق الثاني يبدأ على بعد 2 إنش تحت اللقيمة الأنسية ثم ينحرف على ظهر الساعد باتجاه حديبة ليستر. يتم شق اللفافة العميقة المغلفة لبطن العضلة قابضة الرسغ الزندية و الارتباطات المتبقية مع النسج المجاورة.  تحرير العضلة قابضة الرسغ الزندية بشكل كامل أمر محتوم بحيث يمكن للعضلة و الوتر التحرك و تغيير الاتجاه. يجب الانتباه هنا إلى تعصيب العضلة الذي يتم من خلال قسمها  القريب 2 إنش تقريبا لذلك تحرير العضلة في هذا القسم غير منصوح به. يبدأ الشق الثالث في الواجهة الراحية الكعبرية من منتصف الساعد مارا نحو الظهر حول الحافة الكعبرية للساعد في منطقة انغراس العضلة الكابة المدورة، ثم ينحرف على ظهر الساعد نحو حدبة  ليستر. يتم الكشف عن العضلة الكابة المدورة في الواجهة الراحية من الشق و تتبع مسارها حتى موقع استقرارها على عظم الكعبرة. من الهام تحرير مستقر العضلة مع شريحة من السمحاق العظمي لضمان طول كاف لتوصيل قوي في فيما بعد. كما في الشكل. الوصلة الأولى: يتم تمرير العضلة الكابة المدورة PL في مستوى تحت الجلد حول الحافة الكعبرية للساعد سطحيا من العضدية الكعبرية و باسطة الرسغ الكعبرية الطويلة ECRL ليتم ولوجها ضمن باسطة الرسغ  الكعبرية القصيرة. الوصلة الثانية: يتم تمرير ملقط من الشق الظهري (الثالث) في مستوى تحت الجلد على الحافة الزندية من الساعد، و يتم سحب وتر عضلة قابضة الرسغ الزندية إلى خارج الشق الجراحي.                                                       ثم وصل وتر الوتر مع أوتار العضلة باسطة الأصابع المشتركة. الوصلة الثالثة: يتم التعرف على وتر العضلة باسطة الراحة الطويلة في الشق الظهري و هو منقسم عند اتصالثه العضلي الوتري. يتم قص وتر العضلة الراحية الطويلة  PLعند الرسغ، يتم تحرير الوحدة العضلية الوترية في القسم القريب إلى حد كاف للسماح بجذب أو سحب مباشر على خط مستقيم بين العضلة الراحية و وتر العضلة الباسطة الراحية الطويلة EPL. التدبير ما بعد العمل الجراحي: -          جبيرة طويلة للذراع تثبت الساعد بزاوية انعطاف 15-30 ، الرسغ بدرجة 45 من الانبساط، المفاصل السنعية السلامية بدرجةعطف 15 درجة، أما الإبهام فيكون في المدى الأقصى للتبعيد و الانبساط. المفاصل بين السلامية القريبة تترك حرة. -          إزالة القطب و الجبيرة بعد 10-15 يوم، و تعويض الجبيرة بقالب جبيري بنفس الطول و الشكل يتم إزالته بعد 4 أسابيع و استعاضته بقالب جبيري قصير متبدل للرسغ و الأصابع و الإبهام في وضع الانبساط تتم إزالته فقط عند إجراء المعالجة الفيزيائية. -          يبدأ برنامج المعالجة الفيزيائية بعد الأسبوع الرابع -          فترة الشفاء الكاملة تظهر بعد 6 أشهر.     النقل المباشر للعصب: يعتبر النقل المباشر للأعصاب السليمة إلى العضلات التي خسرت تعصيبها (كما هي الحال في شلل الضفيرة العضدية) طريقة مقبولة للمحافظة على الوظيفة عند هؤلاء المرضى و بغياب أي بديل مقبول. أظهر بعض الباحثين أن العصب الناصف يزود عدة فروع إضافية لقابضات الأصابع السطحية و هي متاحة لعمليات النقل. أيضا من الفروع المتاحة هي الفروع إلى الراحية الطويلة، الكابة المربعة و قابضة الرسغ الكعبرية و ذلك بشرط أن هذه العضلات لن تستخدم في أي عملية نقل أوتار في المستقبل. تعتمد التقنية على المعرفة المكتسبة من نقل الأوتار وذلك بأن بعض الأوتار متاحة ويمكن أن تستخدم كأوتار معطية. هذا المفهوم ليس جديدا وقد استخدم في ترميم شلل الضفيرة العضدية لعشرات السنين. في الرضوض القلعية (التي تخلع جذور الضفيرة العضدية) لجذور الضفيرة العضدية يمكن أن تقدم تقنية نقل الأعصاب حل جراحيا مقبولا في حال استحالة تصليح العصب  في الحالات الصعبة. على وجه الخصوص في اقتلاع الجذور C5,C6 يمكن استخدام الحزم الحركية من العصب الزندي لتعصيب قابضة الرسغ الزندية، و بوصل هذه الحزم العصبية الحركية بالعصب الجلدي العضلي للمحافظة على وظيفة ثنائية العضلة عند المرضى المصابين بخلع الجذور العصبية C5,C6  للضفيرة العضدية. كما في الشكل إن نقل العصب باستخدام العصب بين العظام الأمامية الفرع المحرك للعضلة الكابة المربعة بوصله نهاية-نهاية مع الفرع العميق من العصب الزندي عند الرسغ يمكن أن يعيد الوظيفة الفعلية عند المرضى المصابين بأذية العصب الزندي القريب. و بشكل مشابه عند إصابة العصب الكعبري أو العصب بين العظام الخلفي بأذية و يكون من المتعذر تصحيحها بسبب شدة الأذية أو بسبب وجود فجوة عصبية كبيرة أو أن القسم القريب من العصب متأذي بشدة كبيرة بحيث يمكن تصحيحه هنا يمكن استخدام نقل العصب من خلال الفروع الحركية من العصب الناصف، حيث تكون النتائج مقارنة أو في بعض الأحيان نتائج أفضل من نقل الأوتار. يكون هذا الخيار جذابا في حالات خلع (قلع) القسم القريب من العصب أو في حال أذية النسيج الرخو المحيط أو غياب شدفة من القسم القريب من العصب. تقنية نقل العصب المباشر من أجل شلل العصب الكعبري: تحتاج هذه العملية إلى خبرة في مجال الجراحة المجهرية، من خلال شق راحي كعبري في الساعد القريب، يتم التعرف على العصب الكعبري و فرعه بين العظام الخلفي، و كشف العصب الناصف. يتم تحديد فروع العصب الناصف إلى كل من قابضة الأصابع السطحية، الكابة المربعة، قابضة الرسغ الكعبرية و الراحية الطويلة. هذه الفروع تعد مرشحة كفروع عصبية معطية. يتم تحديد هذه الفروع خلال العمل الجراحي من خلال تحريض العصب و مشاهدة العضلة المستجيبة للتحريض. يتم التعرف على الفرع العصبي للعضلة القابضة للأصابع السطحية من خلال تقلص المفاصل بين السلاميات القريبة عند تحريض العصب. أيضا يتم التعرف على فرع العصب الكعبري إلى العضلة باسطة الرسغ الكعبرية القصيرة و بقية فروع العصب بين العظام الخلفي من خلال الشق الراحي القريب للساعد. بعد تحديد الأعصاب يتم قص العصب المعطي أبعد ما يكون للحصول على أطول قسم و يكون الوصل العصبي خال من الشد و التوتر، ثم يتم قطع الأعصاب المستقبلة أقرب ما يكون إلى منشئها، و يتم الوصل باستخدام خيوط دقيقة 0-9 نايلون. النتائج المتوقعة: -          يتوقع إعادة تعصيب العضلة الهدف في فترة تتراوح بين 4-6 أشهر من عملية نقل العصب. -          إزالة تعصيب العضلة المعطية في مثالنا هذا كانت العضلة القابضة الأصابع السطحية و لا يمكن استخدامها في نقل الأوتار في المستقبل. -          يجب أن تتم عملية نقل العصب خلال فترة 12 شهر من الإصابة حتى لا تفقد العضلات وظيفتها