الشريحة العظمية الجلدية الحرة لعظم الشظية

 Fibula Osteocutaneous Free Flap 'FOFF

أحمد عيسى دياب 

مقدمة:

هي شريحة عظمية نسيجية تضم أوعية دموية و نسج رخوة و جلد من الساق  donor siteإلى مكان آخر في الجسم recipient site و تستعمل كطعم في أشكال عديدة و مختلفة من الجراحات الترميمية.

وصفت لأول مرة عام 1975 من قبل تايلرTaylor بهدف ترميم الطرف السفلي, ثم وصفها هيدالقو Hidalgo عام 1989 لترميم الفك السفلي, و اليوم تعتبر الشريحة الأكثر شيوعا و استعمالا لترميم الفك السفلي.

تشريح المنطقة:

تستمد الشريحة الشظوية ترويتها الدموية من الشريان الشظوي الذي يستأصل مع الشريحة ليستعمل كسويقة وعائية.

يسير مع الشريان الشظوي زوجان من الأوردة يشار إليها بالأوردة المرافقة تستأصل أيضا لتأمين التروية الوريدية.

تعتمد كمية النسج الرخوة المستأصلة مع عظم الشظية على حجم الفقد أو الإصابة للمكان المراد تعويضه و ترميمه.

يمكن لجزء من العضلة المثنية الطويلة لابهام القدم أو العضلة النعلية أن تستأصل مع الجلد أيضا.

إن فروع الشريان الشظوي الثاقبة للحاجز الجلدي و المسؤولة عن التروية الدموية لجلد القسم الوحشي من الساق هي التي تحدد كمية النسج الرخوة المتاحة للشريحة .

موقع تفاغر الشريحة متغير و غالبا ما يستخدم الشريان الوجهي للمفاغرة كنهاية – لنهاية, و يمكن بدلا من ذلك استخدام أي فرع للشريان الوداجي الظاهر, و حتى الشريان الوداجي الظاهر نفسه يمكن أن يستخدم كمكان للمفاغرة لكن ذلك يحتاج لمفاغرة بتقنية نهاية- جانب , و هي غير مرغوبة كثيرا.

و يمكن استخدام الأوردة المجاورة في الوجه للمفاغرة الوريدية.

الاستطباب:

تتظاهر عيوب و امراض الفك السفلي بعيوب في النطق و المضغ و عيوب تجميلية. الجراحة الترميمية هنا تهدف لاستعادة النطق ليكون مفهوما و تعمل على ترميم الفك وظيفيا بحيث نستطيع تعويض الأسنان سواء بالزرعات أو بالجسور, و تسعى لاستعادة الناحية الجمالية للوجه.

يوجد أربع أنماط مختلفة للشرائح الحرة العظمية الجلدية لترميم الفك السفلي و هي:

1.      الشريحة الحرة المجاورة للكتف  parascapular free flap

2.      الشريحة الحرة للنتوء الحرقفي الأماميanterior iliac crest free flap

3.      الشريحة الحرة الكعبرية للساعدradial forearm free flap

4.      الشريحة الحرة الشظوية FOFF

تستطب الشريحة الشظوية لترميم الفك السفلي في الحالات التالية:

1.      الأصابة الرضية

2.      الأورام السليمة أو الخبيثة

3.      الشذوذات الخلقية

4.      التهدم الناجم عن الاصابات الالتهابية أو الانتانية {التهاب العظم و النقي/ التنخر العظمي الشعاعي}

5.      كل عيوب و اصابات الفك السفلي الكبيرة التي تحتاج لأكثر من 10 سم من العظم.

الميزات:

تسمح الشريحة الشظوية بنقل النسيج باجراء جراحي ذي مرحلة واحدة باستخدام موقع معطي واحد.

الشريحة الجلدية المرافقة يمكن أن تصل لحدود 25 سم طولا و 5 سم ثخانة.

يمكن أن نحصل لحدود 25- 30 سم من العظم لبناء الفك السفلي {يعتمد ذلك على المريض}, في حين تؤمن الشرائح الثلاثة الأخرى عظما بحدود 10-15 سم على الأكثر.

التروية الدموية لعظم الشظية هي تروية داخل عظمية  intraosseousو قطاعيةsegmental  و هو ما يسمح للجراح باجراء القطوع العظمية لاعادة تشكيل العظم بما يتناسب و شكل المنطقة المراد ترميمها.

كون مكان الشريحة الأصلي {الساق} بعيد عن منطقة الترميم {الرأس} يعطي هذا الأمر الفرصة لعمل فريقين من الجراحين بصورة متزامنة يكون فيها المريض بوضعية الاستلقاء, و هو ما يقلل من مدة العمل الجراحي لعدة ساعات.

إن عظم الشظية كعظم الفك السفلي ثنائي القشرة و هو ما يمكنه من تحمل و استقبال مسامير صفائح  التيتانيوم المثبتة.

أخيرا من السهل اظهار الشريان الشظوي بجهاز الدوبلر خلال مرحلة ما بعد العمل الجراحي لأنه يبقى ضخما و موازيا لعظم الشظية.

المساوئ:

1.      طول السويقة الوعائية عادة بحدود 5 سم إذا ما تم استئصال كامل الشظية و هذا قليل أذا ما قورن بالشرائح الأخرى {15 سم}, و هذا يمكن أن يؤثر على مقدرة الجراح على ايجاد موقع مناسب للمفاغرة الشريانية في مكان الترميم. أما إذا كان طول العظم المطلوب للترميم أقصر عندها يمكن أن تمتد السويقة الوعائية لتساوي الطول الذي نحصل عليه من الشرائح الأخرى.

2.      محدودية استخدامها في حال وجود أي مرض وعائي محيطي, فالتصلب العصيدي في الطرف السفلي يمكن أن يسبب فشل الشريحة أو اعتلال مكان التبرع {الساق}. و هذا العامل يؤثر على الشريحة الشظوية بشكل أشد من تأثيرها على الشريحة الكعبرية للساعد أو الشريحة جانب الكتف.

3.      تترك ندبة كبيرة و طويلة في مكان ظاهر في حين يمكن اخفاء ندب الشرائح الاخرى تحت الثياب.

4.      يمكن اجراء عدد محدود من القطوع العظمية على عظم الشظية قبل ان نتسبب بفشل الطعم، و هناك جدل دائر حول العدد الذي يمكن اجراؤه بشكل امن، و لكن كقاعدة عامة العدد محدود باثنين أو أقل.

مضادات الاستطباب:

1.      تاريخ مرضي لاصابة وعائية محيطية

2.      صورة سلبية unfavorable للطرف السفلي

3.      قصور وريدي

4.      الحاجة لتموضع مستقل للنسيج الرخو المرتبط بالعظم

5.      الشذوذ في توعية الطرف السفلي خاصة الصنف الثالث من أنواع توعية الساق

العمل ما قبل الجراحي:

التحضير ما قبل العمل الجراحي يحتاج لتقييم لحالة أوعية الطرف السفلي.

بادئ ذي بدء هناك جدل حول الحاجة لتصوير الطرف السفلي، و قد اقترح من قبل أن يلزم جميع المرضى الذين يبدون وضعا غير طبيعي بالفحص السريري باجراء التقييم الشعاعي ما قبل الجراحي للطرف السفلي، لكن هناك العديد من الشذوذات الوعائية الولادية التي يصعب تشخيصها بالفحص السريري وحده.

الفحص الشعاعي يجب أن يشمل الآفات العصيدية و الشذوذات الوعائية الولادية التي يمكن أن تسبب اعتلال في مكان التبرع {الساق} أو فشل في الطعم.

التصوير الوعائي التقليدي يعتبر المعيار الذهبي لكنه مكلف و يسبب تشعيع معتبر للمريض، و  التصوير الطبقي المحوري الوعائي له حساسية جيدة و دقة لكن يعرض المريض للتشعيع أيضا، أما المرنان فيجنب المريض الأشعة و أقل كلفة من التصوير الوعائي التقليدي لكنه غير متوفر في كل المراكز الطبية، الدوبلر دقيق و يسمح بتحديد الأوعية الثاقبة لكنه يعتمد على مهارة من يقوم به.

الاختلافات في توعية الطرف السفلي:

تقسم توعية الطرف السفلي إلى 3 فئات:

 -Iو الغالبية العظمى من البشر [أكثر من 90%] تقع في هذه الفئة، و في هذه الفئة يتفرع الشريان المأبضي  إلى         شريان ظنبوبي أمامي و ظنبوبي خلفي أسفل مفصل الركبة.

 -IA     يتفرع الشريان الشظوي من الشريان الظنبوبي الخلفي.

 -IB    الشريان المأبضي يتفرع أسفل مفصل الركبة إلى شريان ظنبوبي أمامي و شريان ظنبوبي خلفي و شريان              شظوي كلها في نفس المكان.  

 -IC    يتفرع الشريان الشظوي من الشريان الظنبوبي الأمامي و ليس الخلفي.

 -IIو فيه يتفرع الشريان المأبضي في مستوى مفصل الركبة أو في مستوى أعلى.

 -IIIو فيه يعاني أحد أو كلا الشريانين الظنبوبيين من نقص تنسج hypoplastic

-IIIA     و فيه يكون الشريان الظنبوبي الخلفي ناقص التنسج

 -IIIB     و فيه يكون الشريان الظنبوبي الأمامي ناقص التنسج

 -IIIC     و فيه يكون الشريانان الظنبوبيان الخلفي و الأمامي ناقصا التنسج و في هذه الحالة يكون الشريان الشظوي هو الوحيد الذي يقوم بتروية الساقو تعرف هذه الحالة بالشريان الشظوي الكبير arteria peronia magna

اعتلال مكان التبرعdonor site morbidity  :

يكون الاعتلال في الشريحة الشظوية عادة متوسط الدرجة بالإضافة إلى أن الاختلاطات الثانوية للعمل الجراحي

تميل إلى أن تحل مع الوقت [حوالي 3 أشهر].

من الاختلاطات التي يمكن أن تحدث الوذمة ،الألم المتبقي ،ضعف الساق ،سقوط القدم المؤقت temporary foot drop.

ضعف الكاحل أو عدم الثبات يمكن أن يحدث أحيانا لكن يمكن أن نقلل من خطره بالحفاظ على ال 4-6 سم الوحشية من الشظية.

بالمقارنة مع اعتلال الشرائح الأخرى فإن اعتلالاتها تسوء مع الوقت فمثلا مكان شريحة القنزعة الحرقفية عرضة للفتوق الثانوية، أما مرضى الشريحة جانب الكتف فيعانون من صعوبات في تبعيد الذراع.

و يمكن أن يحتاج مكان الشريحة الشظوية في الساق لطعم جلدي إن كان حجم الجلد و النسج الرخوة المستأصلة مع الطعم ذات حجم معتبر.